外科护理学教学ppt课件第7章损伤病人的护理.ppt
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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第七章 损伤病人的护理,第七章 损伤病人的护理,1,第一节,,概述,第二节,,创伤病人的护理,第三节,,烧伤病人的护理,第四节,,伤口护理,,,,,,,,,,,,,第一节 概述第二节 创伤病人的护理第三节 烧伤病,2,学习目标,,1.掌握创伤、烧伤病人的护理评估和护理措施，学会换药、绷带包扎的操作2.熟悉创伤、烧伤病人常用的护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤3.了解损伤的病因与分类、伤口修复过程及影响因素学习目标 1.掌握创伤、烧伤病人的护理评估和护理,3,第一节,,概述,,损伤是指各种致伤因子导致人体组织器官结构破坏和功能障碍一、分类,,（一）按病因分类,,1.机械性损伤,,是指由锐器切割、钝器打击、重物挤压、火器射击等所致的损伤临床上最常见，又称创伤2.物理性损伤,,如高温、低温、电流、放射线、激光等物理性因素所致的损伤3.化学性损伤,,如强酸、强碱、化学毒气等所致的损伤4.生物性损伤,,如虫、蛇、犬等咬、螫引起的损伤第一节 概述 损伤是指各种致伤因子导致人体,4,,（二）按受伤部位分类,,,可分为颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤和四肢损伤。
三）按皮肤完整性分类,,,1.闭合性创伤,,受伤部位的皮肤或黏膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致，常见有以下几种：,,,（1）挫伤：为钝器或钝性暴力造成的皮下软组织损伤，局部常有水肿、出血严重者可伤及筋膜、肌肉等，头、胸和腹部挫伤可合并内脏损伤2）扭伤：外力使关节异常扭转超出正常活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的损伤二）按受伤部位分类,5,,（3）挤压伤：是人体肌肉丰富部位受到长时间挤压所造成的损伤，严重者受伤部位皮下组织、肌组织广泛坏死，可导致休克及急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征挤压伤是最易导致肾衰的软组织损伤4）爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致的胸腔、腹腔内脏及鼓膜的损伤，体表常无损害3）挤压伤：是人体肌肉丰富部位受到长时间挤压所,6,,2.开放性创伤,,受伤部位皮肤黏膜完整性破坏，有伤口和出血，深部组织与外界相通，常见的有以下几种：,,,（1）擦伤：皮肤受摩擦造成的表皮损伤，可见表皮细胞脱落，少量血液成分渗出，引起轻度炎症反应，是最轻的创伤2）刺伤：由尖细的物品穿入组织所造成的创伤，伤口小而深，可有异物存留，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。
3）切割伤：由锐利器具造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤较小，易造成血管、神经、肌腱损伤2.开放性创伤 受伤部位皮,7,,（4）裂伤：由钝器打击造成软组织裂开，创缘形态不规则，周围组织损伤较重，易发生组织坏死和感染5）撕脱伤：由暴力牵拉所致，暴力作用强，损伤严重，可造成大面积皮肤及深部组织撕脱，常有大出血，创面易感染6）火器伤：由弹片、枪弹或意外的爆炸事故所致，伤情复杂，易损伤深部器官，组织破坏严重，伤口污染较严重，常有异物存留4）裂伤：由钝器打击造成软组织裂开，创缘形态不,8,（四）其他分类,,1.多发性损伤,,是指一种致伤因子同时引发多部位或脏器的损伤2.复合性损伤,,是指两种以上致伤因子对同一个体造成的损伤四）其他分类,9,二、伤口修复,,（一）伤口修复过程,,,1.充填期,,早期伤口由血凝块充填，继而伤口出现炎症反应，血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成网架2.增生期,,成纤维细胞、内皮细胞沿网架增生，逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织，充填伤口1～2周后新生上皮覆盖肉芽创面，达临床愈合随着成纤维细胞合成的胶原纤维增多，伤口强度增大，至3个月时达稳定，此为瘢痕愈合。
3.塑形期,,经过多种酶的作用，过多的胶原纤维被分解、吸收，局部组织软化，以适应功能上的需要此期约需1年二、伤口修复 （一）伤口修复过程,10,,（二）伤口愈合类型,,,1.一期愈合,,见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，愈合快，愈合后仅留线形瘢痕2.二期愈合,,见于组织缺损较多、创缘不整齐或伴有感染的伤口，创面无法整齐对合，愈合所需的肉芽组织多，愈合慢，愈合后留有明显瘢痕二）伤口愈合类型,11,,（三）影响因素,,,1.局部因素,,有感染、伤口内存留异物或失活组织过多、局部血运、制动及局部处理情况等2.全身因素,,包括年龄、营养状况、免疫能力低下、内分泌影响和药物作用等三）影响因素,12,第二节,,创伤病人的护理,,,,创伤是指机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍多见于工伤事故、交通意外、自然灾害、战伤等导致的皮肤、软组织破损、出血、脏器破裂、骨折、关节脱位等手术也是一种特殊性创伤根据受伤部位皮肤或黏膜的完整性，分为闭合性创伤和开放性创伤第二节 创伤病人的护理,13,一、护理评估,,（一）健康史,,,详细询问受伤史，包括受伤原因、时间、地点、暴力的强弱和作用方向、受伤姿势。
了解伤后的处理经过和处理时间二）身体状况,,,1.局部表现,,常有疼痛、局部肿胀、淤斑和功能障碍开放性创伤可有伤口伴出血，如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著一、护理评估 （一）健康史,14,,2.全身表现,,轻者多无全身症状，严重者可发生创伤性休克体温可增高，一般不超过38℃,如并发感染，体温可更高脉搏、呼吸、血压均可有改变，尿量常减少代谢功能改变，出现疲乏、食欲不振、焦虑不安、淡漠抑郁甚至昏迷等表现3.并发伤和并发症,,不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤常见的并发症有休克、感染、肾功能衰竭等2.全身表现 轻者多无全身症状，严重者可发,15,,（三）辅助检查,,,1. 实验室检查,,血常规、红细胞压积、尿常规可提示血液浓缩、感染、泌尿系统损伤等；血电解质、血气分析有助于判断体液失衡和呼吸功能障碍2.影像学检查,,X线、B超、CT、MRI有助于了解有无骨折、胸腹部脏器、脑等损伤3.穿刺检查和导管术检查,,胸穿、腹穿有利于了解有无内脏破裂，导尿检查利于了解有无尿道、膀胱损伤三）辅助检查,16,,（四）治疗原则,,,1.急救处理,,处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。
2.软组织闭合性创伤的处理,,如无深部重要组织、器官损伤，多不需特殊处理为减轻肿胀疼痛，一般可行患肢制动抬高、理疗等3.软组织开放性创伤的处理,,应尽早施行清创术如伤口污染重或伤口已感染，则换药处理直至伤口愈合四）治疗原则,17,二、护理诊断及合作性问题,1.疼痛,,与局部创伤及创伤反应性炎症有关2.组织完整性受损,,与组织器官受损、结构破坏有关3.知识缺乏,,与缺乏创伤救护和康复治疗的知识有关4.潜在并发症,,感染、休克、挤压综合征等二、护理诊断及合作性问题1.疼痛 与局部创伤及创伤反应,18,三、护理目标,1.病人的疼痛减轻2.伤口得到妥善处理3.病人及家属获得创伤救护和康复治疗的有关知识4.病人无并发症的发生或并发症得到及时治疗三、护理目标1.病人的疼痛减轻19,四、护理措施,,（一）急救护理,,,遵循“先救命，后治伤”的急救原则，快抢、快救和快送1.快抢,,迅速将病人转移至安全的环境，去除致伤因素，以避免继续损伤2.快救,,现场急救要优先解决危及生命的紧急问题，如心跳骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命1）心肺复苏：对心跳骤停者，立即行心肺复苏以抢救生命。
2）保持呼吸道通畅：应立即清理口腔、开通气道等四、护理措施 （一）急救护理,20,,（3）控制外出血：对伤口进行包扎与止血，可用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血4）迅速补充血容量：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品5）有效固定骨折、脱位：对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就地取材临时固定，注意远端血运疑有脊柱骨折的病人，以平托法或滚动法让病人平卧在硬板床或硬地上，以缓解疼痛，利于修复6）包扎伤口：对开放性伤口用无菌敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染3.快送,,根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗伤员的转运应尽量做到快速、安全、平稳3）控制外出血：对伤口进行包扎与止血，可用压迫,21,,（二）一般护理,,,1.体位和制动,,体位应利于呼吸和静脉回流如半卧位时膈肌下降便于呼吸，患肢抬高可减轻肿胀，体位变化宜慢伤处适当制动，骨折、脱位时，先行复位，再选用绷带、石膏、夹板、支架等固定方法制动对于一般软组织闭合性创伤不需特殊处理，可自行修复；对于无合并重要脏器伤或血管损伤的闭合性创伤，采用局部休息、制动、抬高患肢、早期用冷敷，以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进肿胀消退和损伤愈合。
2.防止感染,,应尽早对伤口实行清创术处理，并根据伤情选用合适的抗生素对于伤口深者，应给予破伤风抗毒素二）一般护理,22,,3.镇静止痛,,未确诊前慎用，防止掩盖病情遵医嘱给予合适的镇静止痛药物4.饮食与输液,,根据脱水程度和性质，补充不同浓度的氯化钠和葡萄糖溶液，维持体液及电解质平衡和能量代谢伤后血清钾浓度常有波动，应及时测定和做心电图检查给病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能经口进食者，酌情选用肠内或肠外营养支持5.功能锻炼,,病情稳定后，在促进组织修复的前提下，应鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行身体各部位的功能锻炼，预防因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症3.镇静止痛 未确诊前慎用，防止掩盖病情23,,（三）病情观察,,对伤情较重的闭合伤应注意局部症状、体征的演变，密切观察生命体征的变化；挤压伤要注意病人尿量、尿色、尿比重；开放伤术后应警惕出血情况，观察伤口有无感染四）健康教育,,向病人讲解创伤的病因、伤口的修复过程及影响因素、各项治疗措施的必要性，以积极的心态配合治疗，鼓励其加强营养，促进康复三）病情观察,24,五、护理评价,1.病人的疼痛是否减轻2.伤口是否得到妥善处理。
3.病人及家属是否获得创伤救护和康复治疗的有关知识4.病人是否无并发症的发生或得到及时治疗五、护理评价1.病人的疼痛是否减轻25,第三节,,烧伤病人的护理,,烧伤泛指各种热力（火焰、蒸汽、及高温固体等）、电能、放射线以及化学物质等致伤因子作用于人体而引起的一种损伤常见的烧伤有热烧伤、电烧伤、化学烧伤等，临床上以热力烧伤最多见烧伤不仅伤及皮肤，还可累及肌肉和骨骼，严重者常危及生命一、护理评估,,,（一）健康史,,了解烧伤的原因及受伤时的情况；了解热源种类、温度、受热时间长短及伤后急救措施的实施情况；了解病人的年龄及既往健康状况等第三节 烧伤病人的护理 烧伤泛指各种热力（,26,,（二）身体状况,,评估烧伤面积、深度、严重程度及病程分期；有无伴发呼吸道烧伤、颜面部、手、生殖器或关节等处烧伤；了解有无合并骨折，颅内、胸腹腔内器官的损伤；有无并发休克、感染、脓毒症、肾功能衰竭等1.烧伤程度的估计,,（1）烧伤面积的估计：,,1）新九分法：为便于记忆，将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%（图7,-,1）主要适用于成人较大面积的评估可简记为3、3、3（头颈部），5、6、7（双上肢），13、13、1（躯干部），5、21、13、7（双下肢）。
另外需注意：儿童头颈部为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）；成年女性的臀部和双足各占6%；Ⅰ°烧伤不计算面积二）身体状况,27,外科护理学教学ppt课件第7章损伤病人的护理,28,,2）手掌法：伤者本人五指并拢的手掌面积占全身体表面积的1%，五指自然分开的手掌面积为1,.,25%此法不论年龄大小与性别，用于小面积的烧伤估计或作为九分法的补充2）烧伤深度判断：通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤临床上习惯称Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°、Ⅲ°为深度烧伤烧伤深度见图7,-,2，及评估要点见表7,-,12）手掌法：伤者本人五指并拢的手掌面积占全身体,29,外科护理学教学ppt课件第7章损伤病人的护理,30,表7,-,1,,烧伤深度的评估要点,表7-1 烧伤深度的评估要点,31,,（3）烧伤严重程度的判断,,,1）轻度烧伤：总面积9%以下的Ⅱ°烧伤2）中度烧伤：总面积10%～29%的Ⅱ°烧伤，或Ⅲ°烧伤面积在10%以下3）重度烧伤：总面积30%～49%的Ⅱ°烧伤，或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、较严重的复合伤、中重度吸入性损伤者。
4）特重烧伤：总面积50%以上，或Ⅲ°烧伤20%以上，或已有严重并发症3）烧伤严重程度的判断,32,,2.病程分期根据烧伤的全身反应及临床过程，烧伤可分为三期：,,,（1）休克期：主要发生在48小时内，烧伤使毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克的发生体液渗出自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，48小时后开始回吸收休克是烧伤早期的并发症和死亡原因2.病程分期根据烧伤的全身反应及临床过程，烧伤可,33,,（2）感染期：48小时后，创面从渗出逐渐转化为以吸收为主，创面及组织中的细菌、毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状加之伤后机体免疫力降低和皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素烧伤越深、面积越大，感染机会就越多、越严重感染是烧伤病人死亡的最主要原因3）修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始修复过程浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ°烧伤如无感染等并发症，约3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°烧伤或严重感染的深Ⅱ°烧伤，需要经过植皮方可愈合2）感染期：48小时后，创面从渗出逐渐转化为以,34,,（三）辅助检查,,,1.实验室检查,,严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。
感染时白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高2.其他检查,,血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内酸碱平衡情况等三）辅助检查,35,,（四）处理原则,,,1.小面积浅度烧伤,,治疗原则是及早清创，保护创面，防治感染，促进愈合2.大面积深度烧伤,,早期抗休克，防治感染，处理创面，降低致残率其中创面的正确处理是烧伤治疗的关键四）处理原则,36,,（五）心理-社会状况,,,烧伤是意外事故，病人缺乏心理准备，多造成心理打击和压力早期可表现恐惧性反应，后期可能因容貌损毁、躯体功能障碍而恐慌、焦虑，甚至悲观厌世病人的情绪反应与其年龄、家庭角色、社会角色、医疗费负担等因素密切相关五）心理-社会状况,37,二、护理诊断及合作性问题,,1.体液不足,,与大量体液渗出、血容量不足有关2.疼痛,,与创面烧伤、痛觉过敏及局部炎症反应有关3.皮肤完整性受损,,与创面烧伤，失去皮肤屏障有关4.营养失调：低于机体需要量,,与烧伤后高代谢状态、创面渗出、摄入量不足有关5.潜在并发症,,感染、休克、肢体畸形二、护理诊断及合作性问题 1.体液不足 与,38,三、护理目标,1.病人能够配合输液并维持体液平衡。
2.病人疼痛减轻或消失3.伤口得到妥善处理4.病人的营养得到改善5.病人的并发症得到及时发现和处理三、护理目标1.病人能够配合输液并维持体液平衡39,四、护理措施,,（一）急救护理,,,1.迅速脱离致热源,,要迅速采取有效措施尽快灭火、救人，消除致伤原因热力致伤者，若有水源，用清水冷敷或浸泡创面火焰烧伤者应尽快灭火，迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火，或就地取材如棉被、雨衣、毯子、雪或沙土压灭火焰灭火时忌奔跑，避免直接用手去扑打，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道对酸、碱烧伤者，应立即用大量清水冲洗创面2.保护创面,,灭火后，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免二次污染或损伤贴身的衣服应剪开，不可撕脱，以防止扯破被粘贴的创面皮肤协助病人调整体位，避免创面受压四、护理措施 （一）急救护理,40,,3.镇静止痛,,烧伤后疼痛剧烈，酌情给予止痛剂，如口服止痛药或注射哌替啶，并做好记录，严密观察有无呼吸抑制合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸4.补充血容量,,补充液体，如口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料等。
若病情严重，有条件时应及早静脉输液不能口服大量无盐茶水或单纯输入大量葡萄糖溶液，以免加重组织水肿5.伤员的护送,,当从现场抢救出大批烧伤病员时，对中小面积烧伤，原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦；对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，必要时转送到条件较好的医疗单位3.镇静止痛 烧伤后疼痛剧烈，酌情给予止痛,41,,（二）防治休克,,,1.补液量计算,,,（1）伤后第1个24小时，补充晶体液和胶体液量（ml）=烧伤面积×体重（kg）×15ml（儿童18ml、婴儿20ml），另加日生理需要量2 000ml（儿童约80ml/kg体重、婴幼儿约100 ml/kg体重）其中晶体和胶体液量之比为2∶1（中、重度烧伤为2∶1,特重度烧伤为1∶1），日生理需要量2 000ml为5%葡萄糖例如：成人烧伤、体重60kg、Ⅱ°烧伤面积20%，补液量=60×20×15+2 000=3 800（ml），其中晶体液2 000ml、胶体液600ml，5%葡萄糖液1 200ml，共3 800ml2）伤后第2个24小时，晶体液和胶体液量一般为第1个24小时的1/2，日生理需要量不变3）伤后第3个24小时视病人情况而定。
二）防治休克,42,,2.输液速度,,晶体液和胶体液量的1/2在伤后8小时内输入，另1/2在其后16小时均匀输入，日生理需要量在24小时内均匀输入3.液体种类,,晶体液首选平衡盐液、林格液等，还可选用等渗盐水、碱性溶液等；胶体液首选血浆，亦可给全血、右旋糖酐等，但用量不宜超过1 000ml；Ⅲ°烧伤者应输全血；生理需要量多用5%～10%葡萄糖溶液4.病情观察,,以下指标提示补液量足够：①尿量保持30ml/h以上，有血红蛋白尿的病人，尿量维持在50ml/h以上；②脉搏120次/分以下；③收缩压在90mmHg以上，脉压差在20 mmHg以上；④病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖2.输液速度 晶体液和胶体液量的1/2在伤,43,,（三）创面护理,,,1.早期清创,,在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行，操作要轻巧，不能过分地洗刷，以免增加创面损伤和引起疼痛导致或加重休克创面上的小水疱予以保留；较大完整水疱，水疱皮保留，只需抽去水疱液；已脱落水疱皮予以剪除，但严禁撕去末剥脱水疱皮清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及早使用抗生素。
2.包扎疗法,,是指在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层无菌纱布与棉垫，用绷带加压包扎三）创面护理,44,,,包扎疗法适用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位，适于后送；缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦护理要点：包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变抬高患肢，并保持敷料干燥如敷料被渗透，应及时加盖无菌敷料包扎如浸湿较广泛，去除外层敷料，在无菌操作下重新包扎对于包扎疗法的伤员，注意体温变化，创面有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等发现有感染征象时，及时检查创面更换敷料如无感染现象，可延至10日左右更换敷料包扎疗法适用于四肢或躯干部的烧伤、转运,45,,3.暴露疗法,,是指在清创后置伤员于消毒或清洁的床单、纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中使创面干燥，有利于防治感染暴露或半暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积,,烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。
优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，避免换药痛苦，节省敷料缺点是要求消毒隔离环境，寒冷季节需要保暖装备，不适于后送一般病房室温保持在28～32℃，相对湿度以50%为宜3.暴露疗法 是指在清创后置伤员于消毒或,46,,,护理要点：大面积烧伤伤员睡翻身床，翻身每日4次,彻底暴露创面并防止受压实施暴露疗法时，应注意室内卫生，定时流通空气，做好床边接触隔离接触创面时，必须注意无菌操作创面有渗出物，随时用无菌棉球吸干，保持创面干燥床单或纱布垫如浸湿随时更换浅Ⅱ°烧伤外涂中药制剂，深Ⅱ°及Ⅲ°创面涂磺胺嘧啶银等药物，保持创面干燥也可采用半暴露疗法，即用单层的抗生素药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干4.植皮护理,,做好植皮区肉芽创面和供皮区皮肤准备植皮后，严密观察存活情况，预防感染和皮片脱落护理要点：大面积烧伤伤员睡翻身床，翻,47,,（四）预防感染的护理,,,1.根据创面级菌培养和药敏试验选用敏感抗生素2,.,积极处理创面，切除坏死组织3.创面污染较重或浅Ⅱ°烧伤面积在5%以上者，应用破伤风抗毒素预防破伤风4.做好消毒隔离，病房用具应专用，工作人员出入病房要穿隔离衣、鞋、帽，接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒。
5.加强全身支持治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，提高免疫功能，防治休克四）预防感染的护理,48,,（五）功能锻炼,,,1.加强肢体的功能锻炼，制订康复计划，调动病人的积极性2.烧伤早期注意维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连3.创面愈合后尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的锻炼，以恢复功能五）功能锻炼,49,,（六）健康教育,,,1.普及防火、灭火、自救常识，预防烧伤事件的发生2.指导病人进行正确的功能锻炼，减轻瘢痕挛缩3.鼓励病人参加社会活动，促进身心健康4.指导病人保护皮肤，穿纯棉内衣，一年内避免阳光暴晒，避免用刺激性大的肥皂或热水对瘢痕组织的机械刺激六）健康教育,50,五、护理评价,1.病人是否能够配合输液并维持体液平衡2.病人疼痛是否减轻或消失3.伤口是否得到妥善处理4.病人的营养是否得到改善5.病人的并发症是否得到及时发现和处理五、护理评价1.病人是否能够配合输液并维持体液平衡51,第四节,,伤口护理,,开放性创伤受到不同程度的沾染，为了促进组织修复、伤口愈合，需要对各类伤口进行清创或换药开放性创伤按伤口细菌沾染情况可分为三类：①清洁伤口：通常指无菌手术切口，伤口没有细菌沾染。
②污染伤口：指有细菌沾染但未发生感染的伤口③感染伤口：指有细菌沾染且已发生感染化脓的伤口污染伤口需要早期行清创术使之转变为清洁伤口；感染伤口若实施清创术会促使感染扩散，故不能清创各种伤口经初步处理后都要进行换药第四节 伤口护理 开放性创伤受到不同程度的,52,一、清创术,,清创术又称扩创术，是指将污染伤口转变为清洁伤口的一种治疗方法，是处理开放性创伤的一种手术方法1.清创目的,,清创的目的是将污染伤口转变为清洁伤口，以减少感染的机会，促进伤口一期愈合2.清创内容,,包括清洗伤口周围皮肤，彻底清除伤口内的污染组织和异物，切除失活组织，修整创缘，彻底止血，修复组织，缝合伤口3.清创的时机,,清创越早越好，一般伤后6～8小时以内是清创的最佳时机但时间并非绝对指标，还需考虑其他影响感染形成的因素，如果伤口污染轻、局部血液循环良好、气温低，清创时间即使超过8小时或更迟，也可获得良好的伤口愈合反之，污染十分严重时，伤后6～8小时即可发生感染，不宜按沾染伤口处理一、清创术 清创术又称扩创术，是指将,53,,4.清创步骤,,,（1）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发，如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。
再用肥皂水刷洗，冲洗干净后擦干然后取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水、3%过氧化氢溶液反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织2）伤口清创：对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤口深部清创时尽可能彻底切除失活组织，清除异物和血块，修整创缘，彻底止血对重要的血管、神经及肌腱的损伤，要予以修复操作要由浅入深，先外后内，分片分层，有序进行，以免遗漏在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤口，最后再彻底冲洗1次3）缝合包扎：更换全部已用过的手术用品，再次冲洗伤口、消毒皮肤，缝合伤口根据损伤部位和伤情决定缝合方式：一期缝合或初期缝合，系指对已清创的伤口即时按组织层次缝合；二期缝合又称延期缝合，指对伤后时间较长、污染较重的伤口，清创术后不予缝合或只缝合深层组织，观察2～3日无感染征象后的缝合，也能获一期愈合伤口缝合后，覆盖并固定无菌敷料，包扎伤口4.清创步骤,54,5.清创后的护理,,（1）对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱修复术后，用石膏固定肢体2）维持适当体位，伤肢适当抬高、制动，以减轻肿胀3）密切观察伤肢血液循环及伤口情况，注意预防伤口感染和出血4）遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，防治感染。
5.清创后的护理,55,二、换药,,换药又称更换敷料，是对经过初步处理的伤口作进一步处理的总称其目的是观察伤口情况，清除分泌物，保持引流通畅，去除坏死组织，控制感染，促进伤口愈合对清洁伤口或手术切口，换药是对伤口施以检查和消毒一）换药用品,,,1.基本设备,,换药台（车）、换药床、药物及无菌敷料槽、聚光灯、有盖方盘、弯盘、换药碗、贮槽、药缸及污物桶等2.器械类,,持物钳、手术镊、止血钳、手术剪、拆线剪及探针等常用器械3.敷料类,,无菌纱布、纱垫、棉球、棉签、手套、绷带、胶布等4.药品类,,常备外用药物及用途见表7,-,2二、换药 换药又称更换敷料，是对经过初步处理的伤,56,表7,-,2,,常备外用药物及用途,表7-2 常备外用药物及用途,57,,（二）换药室的管理,,1.换药室布局,,换药室应设在病房一端，不与病室相邻，宽敞明亮，通风，照明良好，空气清洁，地面和墙面应便于清洁，有完善的卫生消毒设施，室内清洁区和污染区要严格分开2.换药台管理,,换药台上放置的用品和药物应位置固定、排列有序、便于取用一般分三排放置：后排放置体积较大用于贮放无菌敷料和器械的贮槽；中排放置有盖药缸；前排放置有盖方盘，用于换药器械的消毒、贮存和清洗。
3.换药室的管理,,①换药室专人负责制；②严格执行清洁、消毒和无菌操作制度；③药品、器械和用品供应齐全，保证无菌效果和有效期二）换药室的管理,58,,（三）换药原则,,1.无菌原则,,在换药过程中所用两把手术镊，一把用于伤口操作，另一把用于夹持、传递无菌物品，不能混用，操作中两者不能接触2.换药顺序,,多个病人换药或病人多个伤口换药时，应按先清洁伤口、再污染伤口、后感染伤口顺序换药，以免交叉感染3.换药次数及间隔时间,,应根据伤口情况而定：一期缝合伤口2～3日换药1次，如无感染可至拆线时再换药；分泌物不多、肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次；分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次（外层敷料被渗湿就应换药）三）换药原则,59,,（四）换药操作,,1.操作前的准备,,换药原则上在换药室内进行，对于行动不便的病人，应在晨间护理0,.,5小时后进行换药前病人的体位应以舒适、有利于充分暴露伤口为宜换药人员应穿好工作服，戴好帽子口罩，清洁洗手根据病人伤口情况备好无菌换药包、消毒药品和无菌敷料等换药过程中应严格遵守无菌原则，操作规范熟练，动作轻柔，尽可能地减少病人的痛苦2.操作方法,,（1）揭去污染敷料：由外向里揭开固定敷料的胶布，沿伤口纵轴方向用手揭去外层敷料，用无菌镊子揭去内层敷料，如有血痂或脓性分泌物敷料粘贴于创面并干结，可用生理盐水浸湿后再行揭去，以免引起疼痛、创面出血或撕掉新生的上皮组织。
四）换药操作,60,,（2）处理伤口：是换药的重要步骤，一般采用双手执镊法操作先用酒精棉球消毒伤口周围皮肤2次，一般伤口由创缘向外消毒，化脓伤口由外向创缘消毒再处理伤口，用盐水棉球清洗伤口分泌物，禁用干棉球，避免来回用力擦拭，可将分泌物蘸干，以防损伤肉芽组织及新生的上皮组织肉芽组织创面处理：①健康肉芽组织鲜红，呈颗粒状，分泌物少，触之易出血，应注意保护；②肉芽水肿：表现为色淡红，表面光滑，不易出血，应用无菌高渗盐水湿敷消肿；③肉芽生长过度：高出创缘者应予以剪除感染创面换药时应清洗脓性分泌物，清除坏死组织，显露健康组织，放置引流2）处理伤口：是换药的重要步骤，一般采用双手执,61,,（3）覆盖无菌敷料并包扎固定：伤口处理完毕后，用两层以上无菌敷料覆盖，用胶布或绷带固定3.换药后的处理,,安置好病人，妥善处理污物，如消毒或焚烧器械类予以药液浸泡消毒后洗涤、灭菌后备用洗手后记录换药情况3）覆盖无菌敷料并包扎固定：伤口处理完毕后，用,62,,（五）操作后的护理,,,1.将病人恢复至正常体位，穿好衣物，盖好被子2.注意观察覆盖伤口的敷料是否松脱或被浸透，以便及时换药3.对肢体上伤口要注意伤口远端末梢血运情况。
4.换药后应将所用物品及更换下来的污染敷料集于污物桶内，器械清洗后重新消毒灭菌，做好换药的记录五）操作后的护理,63,三、绷带包扎与止血带使用方法,,（一）绷带包扎使用方法,,,绷带包扎用于保护伤口、固定敷料、压迫止血等绷带的种类有卷轴带、多头带等1.卷轴带的种类,,,（1）纱布卷轴带：透气轻软，适用于固定敷料、出血伤口的加压包扎、肢体支持与悬吊，以及和夹板、石膏一同应用固定骨折等，临床上使用最多2）弹性卷轴带：主要用于创伤后预防肢体肿胀、肢体静脉回流障碍3）石膏卷轴带：适用于固定骨折或矫正畸形三、绷带包扎与止血带使用方法 （一）绷带包扎使用方,64,,2.卷轴带包扎注意事项,,,（1）绷带包扎前的准备：包扎部位必须保持清洁干燥，对皮肤皱襞处，如腋下、乳下、腹股沟等处应用棉垫、折叠纱布遮盖，骨隆突处用棉垫保护2）绷带包扎的体位：病人位置应尽量舒适，肢体应保持功能位或所需要的体位3）绷带选用：根据包扎部位选用不同宽度的绷带手指用3cm宽，手、前臂、头、足用5cm宽，上臂、腿用7cm宽，躯体用10cm宽的绷带应选择干净、干燥的绷带，潮湿或污染的绷带不宜使用2.卷轴带包扎注意事项,65,,（4）包扎操作：一般应自远心端向近心端包扎，开始处作环形两周固定绷带头，以后包扎应使绷带平贴肢体或躯干，并紧握绷带勿使落地，包扎时每周用力要均匀适度，并遮过前周绷带的1/3～1/2,太松易滑脱，太紧易致血运障碍。
一般指、趾端最好暴露在外面，以观察肢体血循环情况包扎完毕，要环形包绕2周，用胶布固定，或将绷带端撕开结扎，但注意打结处不应在伤处及发炎部、骨突起处、四肢内侧面、病人坐卧受压部位及易受摩擦部位5）绷带拆除：拆除绷带应先自固定端顺包扎相反方向松解，两手相互传递绕下，在紧急和绷带已被伤口分泌物浸润干涸时，可用绷带剪剪开3.卷轴带基本包扎方法见图7,-,34）包扎操作：一般应自远心端向近心端包扎，开始,66,外科护理学教学ppt课件第7章损伤病人的护理,67,,（1）环形包扎法：将绷带做环形缠绕适用于各种包扎的起始和结束以及粗细相等部位如额、颈、腕及腰部伤口的固定2）蛇形包扎法：斜行环绕包扎，每周互不遮盖适用于临时简单固定敷料或夹板3）螺旋形包扎法：先环形缠绕数周，然后稍微倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2适用于直径大小基本相同的部位，如上臂、手指、躯干、大腿等1）环形包扎法：将绷带做环形缠绕适用于各种包,68,,（4）螺旋反折形包扎法：每周缠绕时均将绷带向下反折，并遮盖上一局的1/3～1/2,反折部位应位于相同部位，使之成一直线适用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等注意，不可在伤口或骨隆突处反折。
5）回返形包扎法：自头顶正中开始，来回向两侧回反，直至包没头顶适用于包扎头顶和残肢6）“8”字形包扎法：在伤处上下，将绷带自上而下，重复做“8”字形旋转缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2适用于直径不一致的部位或屈曲的关节部位，如肩、髋、膝等4）螺旋反折形包扎法：每周缠绕时均将绷带向下反,69,,4.多头带使用方法,,多头带有腹带、胸带、四头带、丁字带等多种1）腹带：其结构中间为包腹布，两侧各有5条带脚相互重叠常用于腹部手术后包扎切口在上腹部时由上向下包扎，切口在下腹部时由下向上包扎（图7,-,4）2）胸带：比腹带多2根竖带，常用于胸部手术后包扎（图7,-,4）3）四头带：将卷轴带的两头剪开即成4头，常用于包扎下颌、枕、额等处4）丁字带：形如“T”状，常用于包扎会阴、肛门部位4.多头带使用方法 多头带有腹带、胸带、四,70,外科护理学教学ppt课件第7章损伤病人的护理,71,,（二）止血带使用方法,,,常用的止血带有橡皮止血带和气囊止血带1.橡皮止血带,,适用于四肢较大动脉的出血经加压止血不能控制的大出血1）止血方法：取长约0,.,5～0,.,6m、直径0,.,8～1,.,0cm的橡皮管1根，在肢体伤口的近心端，用棉垫、纱布或衣服、毛巾等作衬垫后再上止血带。
二）止血带使用方法,72,,(,2,),注意事项：①部位准确，止血带应扎在伤口近心端，尽量靠近伤口②松紧适宜，以刚好止住动脉出血为度③衬垫要垫平，止血带不能直接扎在皮肤切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上④时间要缩短，上止血带的时间不能出超过5小时（冬天时间可适当延长）⑤标记明显，上止血带的伤员要在手腕或胸前衣服上做明显标记，注明上止血带时间，以便后续救护人员继续处理⑥定时放松，应每隔1小时放松一次，放松时可用手压迫出血点临时止血，每次松开2～3分钟,再在稍高的平面扎上止血带，不可在同一平面反复缚扎2.气囊止血带,,常用于手术室中出血量较大的四肢手术将袖带绑在伤口的近心端，充气后起到止血的作用73,谢 谢,谢 谢,74,。
