吸入麻醉实战及知识要点.ppt

做好吸入麻醉实战及知识要点,,全麻的目标 Eger EI 2nd, Sonner JM. UCSF, San Francisco Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 23-29.,Akinesia (immobility) 制动/无体动 Amnesia/hypnosis遗忘/催眠无体动和遗忘是全身麻醉最基本的要求,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标 肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar ……… 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 静脉麻醉的量化指标 ED50 ED95 （经验量效关系） TCI的计算值联合脑电监测综合评估,1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉 1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度MAC 的基本概念,MAC的变形,MACaw： 对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC MACbar：1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。

氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD 0.34） 阿片类药可使MACbar显著降低,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？ 没有意识就不知道疼痛 麻醉的基本要素是：遗忘和没有主动运动（有别于四要素） 镇痛不是麻醉的基本要素 但是，伤害性刺激造成的应激反应依然存在 麻醉维持给予阿片类药物的理由 和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低 芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,阿片与吸入麻醉的协同效应,,-75%,特别注意！！！,心血管反应受抑≠意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小 MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响 BJA 1994;73:322-325.,,MAC清醒 MAC MACBAR,,,,,患者%,100500,,,,,,,‘意识消失’,‘患者不动’,,,,,,‘心率, 血压’,,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7% 2% 4.15%,七氟醚呼气末 浓度%,OPOIODS,,,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,麻醉学分会 吸入麻醉临床操作规范专家共识,,,如何达到目标,目标在哪里 肺泡气浓度 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 FD，FI，FA的关系： FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通气 5L/min,Sevo FD = 2%,,,FI < 2%,,,FA < FI 20 阿片剂量恰当：RR 10-15bpm 阿片剂量过量：RR<8 甚至无——完全苏醒后再行评估 此步骤在麻醉维持期及苏醒期均可实施，如遇潮气量不足可适当辅助通气,,10-20mcg芬太尼或等效其他长效阿片,VIMA实施,分级吸入浓度诱导 逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平顺 速度慢，有兴奋阶段 肺活量吸入诱导 诱导速度快，通常3次VC 通气－意识消失 需要患者良好的配合和理解 潮气量吸入诱导 诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合,,现以一例49岁女性患者行左侧内外踝骨折切开复位内固定手术为例 患者紧张外周静脉开放困难 实施潮气量吸入麻醉诱导，喉罩维持气道，保留自主呼吸，静吸复合维持麻醉,VIMA实施过程?,回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）： 封闭Y型接头，挤瘪气囊，暂勿放开 七氟醚挥发罐刻度开到8% 8L/min 新鲜气流量 2-3min后轻轻挤压气囊，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上 放开气囊，让气囊内充满>5%的七氟醚,诱导阶段,将回路连接加压面罩扣于患者面部并保持密闭，嘱患者正常呼吸 当患者意识消失后，产生舌根后坠，此时采用仰颈托下颌手法保持气道通常，此时可观察到患者通气由慢及快（15－25bpm），潮气量有小到大再逐渐减小（400-650-450ml），患者出现潮气量减小的时候可移除面罩放置喉罩 Tips：在诱导期维持气道的通常是保障吸入诱导平稳进行的先决条件，如在诱导期发生气道梗阻或部分梗阻，可造成麻醉药物摄取中断，麻醉变浅，患者躁动,,诱导终点 无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度2MAC 以上超过3分钟 如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼＋肌松药，可以完成插管,维持阶段,人工气道建立后 通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上 此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC 当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以减少气体浪费,,over－pressure技术： 挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段 FA/FI只能无限趋近于1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍 以本例为例，2L/min 新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.6％－3%）,,通过潮气量大小的评估，判断吸入麻醉的深度 通过静脉滴定阿片类药物获取满意的镇痛（每次芬太尼20mcg或吗啡2mg，调节自主呼吸频率至10-15bpm） 根据手术刺激来源的分析，决定加深麻醉或加大镇痛药的用量,苏醒阶段,手术历时100min，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后Fi Sev为0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除 Tips：要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气 通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降 过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢,。