国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考(1).docx

1新生儿家庭访视记录表姓名:性别0未知的性别 1 男 2~~女□9未说明的性别出生日期□ □□□ □□ □□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系出生日期母亲姓名职业联系出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 口助产机构名称出生情况1顺产2 胎头吸引3产钳4 剖宫5双多胎6臀位 口 /7其他新生儿窒息 1无2有1 （Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1 无 2 有 口新生儿听力筛查 1 通过2未通过3 未筛查4不详 4新生儿疾病筛查： 1甲低2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 口新生儿出生体重 2.8〜3.8 kg目前体重 kg出生身长 49〜51 cm喂养方式1纯母乳2混合3 人工 口*吃奶量 不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐 不需要填 口*大便 不需要填*大便次数不需要填体温 应该小于37 °C脉率120 ~140次/分钟呼吸频率40〜45次/分钟面色1红润2 黄染3其他黄疸部位 1面部2 躯干3四肢4手足 口前囟 1〜2cm X 1〜2cm 1 正常2膨隆3凹陷4 其他— 1眼外观 1 未见异常 2异常 口四肢活动度 1未见异常2异常 口耳外观 1 未见异常 2异常 口颈部包块 1无 2 有 口鼻 1 未见异常 2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4 其他 口口 腔1 未见异常 2异常 口肛门 1 未见异常2异常 口心肺听诊 1未见异常 2异常 口外生殖器 1未见异常2异常 ” □ |腹部触诊 1未见异常 2异常 口脊柱 1 未见异常2异常 口|脐带 1 未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 2 1转诊建议 1 无2 有原因：. □机构及科室：指导1 喂养指导2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5 口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□—□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期' '体重(kg)4.0-4.55.5-6.56.6-7.57.6-8.6身长(cm)52-5657-6668-7071-74头围(cm)36404243面色1红润2黄染3 其他1红润2黄染3其他1红润2 其他1红润2 其他皮肤1未见异常 2 异1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1.5cm x 1.5cm1.2cm x 1.2cm1.0cm x 1.0cm0.8cm x 0.8cm体格查颈部包块2 无2 无2 无眼外观1未见异常 2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常十听力1通过2未通过口腔1未见异常 2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2出牙数（颗）4-6脐部2脱落1未见异常四肢1未见异常 2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症 状1无2 夜惊3多汗4 烦躁1无2 夜惊3多汗4 烦躁1无2 夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3 方颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸51肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟 4鸡胸5肛门/外生殖1未见异常 2异常1未见异常2异常手镯征1未见异常 2异常手镯征1未见异常2异常血红蛋白值112 -116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1小时，夏秋季 2-3小时。

服用维生素 D400IU/ 日400IU/ 日400IU/ 日400IU/ 日发育评估1.通过 2. 未过1.通过 2. 未过1.通过 2.未过1.通过2. 未过两次随访间患病情 况1.患病 2.未患病1.患病 2.未患病1.患病 2.未患病1.患病2. 未患病其他指导1.2.3.41.2.3.41.2.3.41.2.3.4下次随访日期随访医生签名1〜2岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□—□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）10-10.510.6-1111.5-12.513-13.5身长（cm）| 75-7879-8286-8892-95体 格 检 查面色1红润2 其他1红润2 其他1红润2 其他1红润2 其他 皮肤 1未见异常2 异常1未见异常2 异常'1未见异常2 异常1未见异常 2异前囟2未闭0.5cm x 0.5cm1闭合1闭合眼外观[1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2异耳外观[1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2异听力r 1通过1通过出牙/龋齿数6-8/010-12/014-16/020/0心肺[1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2异腹部[1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2异四肢[1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2异步态1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常 2 异可疑佝偻病体征1 “ 0”型腿2 “ X”型腿1 “0 ”型腿2 “X”型腿1 “0 ”型腿2 “X”型腿血红蛋白值112-118g/L115-125g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1小时，夏秋季2-3小时。

服用维生素 D400IU/ 日400IU/ 日400IU/ 日发育评估1通过2 未过1通过2 未过1通过2 未过两次随访间患病情况1未患病2 患病1未患病2 患病1未患病2 患病1未患病2 患病其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1.2.3.4.51科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1.2.3.4.5下次随访日期随访医生签名#3 〜6岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□—□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)14-1516-1718-1921- 21身长(cm)96-100103-105110-115117-120体格发育评价1正常2 低体重3消瘦4 发育迟 缓5超重1正常2 低体重3消瘦4 发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2 低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2 未过牙数/龋齿数20/020/020/018-20/0心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常血红蛋白值115- 125g/L115-125g/L115-125g/L115- 125g/L其他两次随访间患病情况1 无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次3腹泻 次3腹泻 次3腹泻 次3腹泻 次4外伤 次4外伤 次4外伤 次4外伤 次5其他5其他5其他5其他指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1 2 3 4 51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健二 1 2 3 4 51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健12 3 4 51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健12 3 4 5下次随访日期随访医牛签名。