老年综合评估地概念、临床应用及进展.doc

word老年综合评估的概念、临床应用与进展老年综合评估( CGA) 是近年来新兴的老年医学中极为重要的根本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量本文将就CGA 的概念、临床应用与研究进展作一综述，为CGA在临床的应用提供客观的理论依据逐渐随着年龄的增长和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各种生理功能逐渐下降的发生，可以造成不同程度的功能丧失，甚至致残从而严重影响生活质量老年综合评估(prehensive geriatric assessment,CGA) 是老年医学中极为重要的根本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感它与一般的专科评估显著不同的特点在于: ①以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的; ②通常需要多个临床学科医师参与; ③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。

自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的根本保证增龄带来的身体功能退化，以与复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因此时，通过应用CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具[1]CGA在国外已得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者与家属群体中，CGA的知晓率还不普与，熟练应用更较少本文将就CGA 的临床应用与研究进展作一综述1 CGA 的对象和主要内容：CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者〔如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失〕不适合做CGACGA的主要内容：包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以与社会/环境因素评估四个方面[2]通过文献检索，国外对CGA的研究有着大量的文献报道涉与方面众多，而国内如此只有3篇文章应用了CGA进展评估，可见CGA在我国的应用正处在起步阶段，有着广阔的临床应用领域等着临床医师去开掘2 CGA 的临床应用进展CGA 临床应用数十年来，已产生了丰富的临床证据，针对自我照顾能力不同的老年人群，具有不同的效果。

Warren 第一个在大型综合性慢病医院中使用CGA，并根据评估结果为患者制定相应的治疗策略，通过干预，使大局部长期住院的患者得以出院CGA 的有效性由此得到初步证实由于内容繁多，临床应用受到限制但如仅对患有多种疾病的虚弱老年患者进展CGA，如此获益最多因此目前CGA 的主要评估对象限制在衰弱老年患者中虽然不同的临床医疗机构间内容略有不同，但主要评估的内容根本一致目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南2. 1 老年患者应用CGA对疾病诊断的影响CGA 目前是欧美日等老年化国家老年门诊常规手段，用于筛查多种老年临床问题门诊CGA均以问卷形式出现Sumi等[3]在日本京都医院对309 个门诊病人应用CGA 进展评估( 包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视力的损害的自我评估等) ，其中2 /3 的病人检出有认知障碍，结果显示使用CGA 可以有效发现门诊老年病人感觉机能受损和抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效在社区进展CGA 可以充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求，减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平CGA 有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征( 包括痴呆、抑郁症、谵妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质疏松、语言障碍、功能依赖、无视和虐待、持续性眩晕和视力障碍等) 的发病情况，提高老人生存率和生活质量。

Teiji 等[4]比拟韩国洪川238名60 岁以上老年人和日本京都411名65岁以上老年人与日本老年人相比，韩国老人ADL无差异外，但IADLs相对较差; 抑郁症患病率相对较高; QOL分值低; 糖耐量降低更普遍; 作者认为这些差异是由社会心理因素引起的ＣＧＡ对于多种慢性疾病的评估作用是有目共睹的，在急诊工作中也是如此，但是ＣＧＡ的评估是一个非常费时的程序一种改良的ＣＧＡ被瑞士日内瓦大学附属医院的医生们发明出来，他们就CGA在急诊工作中的应用价值进展了非常有益的尝试在他们的临床工作中反复证实：改良的CGA可以帮助鉴别高风险的患者，使急诊医生制定更加合理的诊疗措施与改善从急诊出院患者的预后，而不仅仅只是看到患者的年龄这么简单的评估[5]2.2 老年患者应用CGA对疾病治疗决策的影响Harari 等[6]为了评估老年急症住院病人用CGA 与老年干预之间的作用对95 名70 岁以上的急症住院老年病人进展了一项前瞻性研究，根据CGA 筛选结果分别分配到老年病房组和常规护理组，结果显示CGA 对老年急症住院患者的筛选可导致早期的老年病学干预，改善临床疗效但CGA 在老年住院患者中应用的方式( 由医护或患者自答问卷) ，适宜人群( 急性期患者是否适宜) ，远期效益( 延长居家生活时间，降低住院日与再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性临床研究来证实。

对各级养老机构、综合医院老年病房而言，CGA 重要意义在于通过对多器官功能的评估，发现潜在的临床问题，并根据不同的功能状态将老人进展分级管理，将功能状态相对良好老人的主要医疗场所设定为社区，从而降低他们在综合性医院的医疗费用，减少老年人院内感染的机会近年来CGA在肿瘤方面的应用成为其在临床研究的热点由于肿瘤的异质性造成了治疗决策的困难，来自法国的一项研究[7]包括了2007年1月份至2008年12月份为期两年的161名患者〔57名男性，中位年龄82.4岁〕承受了老年医学家的全面评估大多数患者〔134/161〕进展了一线治疗，其中86人出现了转移〔53%〕；75例患者出现了严重治疗并发症〔CIRS-G标准3-4级〕，日常生活功能缺失在52名患者中出现，43名患者伴有认知障碍；营养不良在104〔65%〕人中出现，39人抑郁在肿瘤学家的眼中，仅仅29人治疗不需调整，而79名患者〔49%〕由于老年病学家的参与而更改了治疗方案，包括延缓治疗时机和降低治疗强度事实证明，更改治疗方案者有更低的治疗副作用〔23/34, p<0.01〕和ADL减低情况(19/34, p<0.01)，具有显著的统计学差异。

在这项研究中ＣＧＡ确实影响了肿瘤患者的治疗决策 同样是来自法国的关于肿瘤患者治疗决策的更大样本的研究也提示了相似的结果：ADL评分和营养不良状态为代表的CGA影响了多数患者的治疗决策和预后[8] 来自意大利的一项研究，提示医学家们正在使用CGA对老年患者的多重用药进展干预[9]老年患者因为同时存在多种疾病，所使用的药物种类也是很多的，药物之间的相互作用与不良反响发生率随之上升该项研究已经显示CGA可以有效的降低处方药的种类与停止使用不必要的、不适宜的药物；同时帮助老年病学家们确定优先需要治疗的疾病种类和优先选择的药物，获得较好的药理学效果，在决策的同时需要考虑患者的经济和社会背景2．3老年患者应用CGA对预后的影响Burns 等[10]对128个65岁以上老年人为期2年的随机临床试验显示以CGA 为核心的长期多学科管理，可改善门诊患者健康理念、减少就诊次数、改善患者IADL、社会活动能力、抑郁评分、生活满意度和微小精神状态评分等一个一年的回顾性研究[11]观察了262个年龄在65 岁以上的痴呆老年病人死亡率，发现MPI值与1、6、12个月的死亡率呈正相关通过CGA 结果计算的MPI，可以把住院痴呆老年病人准确地区分为短期死亡危险和远期死亡危险两个组，这一方法为评估住院痴呆老人的预后提供了客观准确的评价标准。

上述证据均来自长期住院慢性病患者但综合性医院的大局部老年患者处于急性期，为进一步探索CGA 在缩短住院时间、恢复老年人功能状态方面的优势，目前老年病学家正在尝试如何对急性期的老年患者用CGA 进展干预一项芬兰的大规模随机对照研究显示：781名年龄在75岁以上患者群伴有运动系统疾病〔骨骼肌肉疼痛性疾病〕，其中实验组404人对照组377人，他们分别来自研究中心、社区和医疗辅助机构应用CGA干预后随访2年，分别在随访1年和2年时进展运动能力的评估结果是：实验组和对照组患者的运动能力有显著差异提示我们，整体评估和个体化的干预措施确实改善患者的运动能力，推动高龄患者的健康，减缓高龄患者的失能进程[12] CGA 与其他疾病转归Pilotto 等[13，14]分别统计了CGA与老年消化道出血( 36 名65 岁以上) 和慢性心衰患者( 376 名65 岁以上) 预后的关系，发现在CGA 的根底上计算出MPI( MPI) 值( 有8 个方面，包括63 个条目，预测患者在1 年内的死亡率) 越高，上消化道出血的老年病人2 年死亡率越高; 心衰病人的短期死亡率越高我国应用CGA尚在起步阶段，只有华西医科大学的几篇文献报道，分别集中在糖尿病和高血压的治疗干预中。

蒙X敏[15]等医师应用CGA筛查75岁以上2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)合并老年综合征的情况,并观察以甘精胰岛素为根底的治疗方法对老年综合征、血糖、低血糖事件、治疗满意度等的影响应用老年综合评估中的日常生活能力、工具性日程生活能力、简易智能量表、老年抑郁量表、微型营养评定法,分别评估2005年12月～2009年12月老年门诊与病房住院的日常生活能力、认知功能状态、情绪障碍和营养状态,对其合并功能障碍、痴呆、抑郁、营养障碍、伤害性跌倒等老年综合征的患病情况进展横断面调查;筛选至少合并一种老年综合征和一个其他合并疾病,血糖控制差、预期寿命有限的患者进展以甘精胰岛素为根底的降糖治疗,采用自身前后对照的方法了解对糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、低血糖事件、治疗满意度的影响,并观察甘精胰岛素治疗方案对上述老年综合征的影响结果显示132例老年门诊与病房住院的75岁以上T2DM患者功能障碍者高达50.0%(66例),罹患包括轻度认知功能障碍在内的痴呆比例为39.4%(52例);合并抑郁症28.0%(37例);营养失衡30.0%(39例)。

33例患者符合甘精胰岛素治疗纳入标准,经过2年的随访发现,以甘精胰岛素为根底的治疗方案在适当降低HbA1c水平时,不增加老年综合征的患病率,但可以减少胰岛素屡次皮下注射的次数,降低低血糖事件发生次数(由1.58次/例降为0.81次/例),提高患者治疗满意度结论是75岁以上T2DM患者合并老年综合征的比例高,老年综合评估能与时发现老年综合征;以甘精胰岛素为根底的治疗方案不增加老年综合征的发生,并能显著降低低血糖事件数、改善营养状态、提高患者对治疗的满意度同样在这个医学中心进展了CGA对高血压患者的评估[16]结果单纯高血压病老年患者在日常生活能力、认知、营养状态、睡眠、步态与平衡功能等方面与非高血压对照组人群比拟有统计学意义(P0.05);高血压合并一项与两项其他慢性疾病(2型糖尿病、冠心病)患者在日常生活能力、睡眠、抑郁方面与非高血压对照组比拟亦有统计学意义结论是高血压病患者机体功能和生活质量显著降低,合并其他慢性疾病可以使生活质量进一步下降CGA的应用改变了传统医学的某些观点，有着其无法替代的地位和优势CGA对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进展鉴定的诊断过程，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。

CGA包括X围广，涉与疾病评估。