麻醉与应激反应调控.ppt

麻醉与应激反应调控麻醉与应激反应调控郑州大学二附院麻醉科 程静林 应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋和下丘脑奋和下丘脑----垂体前叶垂体前叶----肾上腺皮质轴系统功能肾上腺皮质轴系统功能增强为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一增强为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应神经、免疫、内分泌和凝种非特异性防御反应神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应是心理和生理反应血系统等均参与了应激反应是心理和生理反应的总和 应激反应的概念应激反应的适宜强度 应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差宜强度由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括大量实践和研异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。

大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关应激反应的适宜强度• • 应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的应激紊乱应激紊乱•应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关，刺激越强反应越强但当刺激原过强时，机体往往不能做出适度的反应，而出现应激低下或应激过度，统称为应激紊乱会导致严重的继发性损害，甚至危及生命皮质激素受体与应激反应皮质激素受体与应激反应•皮质激素受体在机体的生命活动中起着重要作用，它是糖皮质激素效应的执行者，参与机体的能量代谢当受到强烈刺激时，机体生成和释放大量的糖皮质激素，通过其受体参与机体的应激反应糖皮质激素还对整个机体的应激反应起重要的调控作用，并能抑制炎症反应 应激反应对机体的影响心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统麻麻醉醉手手术术应应激激T T1 1～～T T4 4（心）（心）心率心率血压血压心肌收缩力心肌收缩力T T5 5～～T Tn n（（肾上腺）肾上腺）儿茶酚胺儿茶酚胺心肌氧需心肌氧需氧供氧供围术期心肌缺血（梗塞）围术期心肌缺血（梗塞）交交感感神神经经兴兴奋奋应激反应对机体的影响心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统麻麻醉醉手手术术应应激激冠冠状状血血管管收收缩缩心心肌肌氧氧供供交交感感神神经经兴兴奋奋心心肌肌缺缺血血 交交感感神神经经兴兴奋奋 小小动动脉脉收收缩缩狭狭窄窄远远端端冠冠状状心心肌肌血血流流血血栓栓形形成成冠冠状状动动脉脉血血压压、、心心率率心心肌肌氧氧需需缺缺血血程程度度应激反应对机体的影响各各各各脏脏脏脏器器器器血血血血流流流流灌灌灌灌注注注注麻麻醉醉手手术术应应激激肾肾脏脏等等血血流流 皮皮肤肤、、胃胃肠肠交交感感神神经经兴兴奋奋血血流流灌灌注注维维持持心心脑脑缺缺血血缺缺氧氧性性损损害害肾肾脏脏、、胃胃肠肠等等初期过久过强肾小球肾肾小球肾小管坏死小管坏死胃粘膜受胃粘膜受损损+ +胃酸胃酸 肠屏障损害肠屏障损害细菌毒素入血细菌毒素入血 急性急性肾衰肾衰 应激性应激性溃疡溃疡MODSMODS病生基础病生基础应激反应对机体的影响 凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统 全麻大手术全麻大手术应激反应应激反应炎性介质激活凝血系统炎性介质激活凝血系统血小板活力血小板活力血液凝固性血液凝固性早期高凝状态早期高凝状态微血管内血栓形成微血管内血栓形成凝血因子激活凝血因子激活纤溶受损纤溶受损局部组织器官缺血缺氧局部组织器官缺血缺氧应激反应对机体的影响呼呼呼呼吸吸吸吸 系系系系统统统统麻麻醉醉大大手手术术应应激激反反应应全身耗氧量全身耗氧量儿儿茶茶酚酚胺胺血血管管通通透透性性肺肺动动脉脉压压血血液液凝凝固固性性血血栓栓形形成成肺肺微微血血管管ARDS应激反应对机体的影响代代代代 谢谢谢谢麻麻醉醉手手术术应应激激反反应应全身能量需求全身能量需求对对胰胰岛岛素素敏敏感感性性摄取利用葡萄糖能力摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率血浆葡萄糖清除率持续持续高血糖高血糖脂肪供能脂肪供能> >葡萄糖葡萄糖脂肪氧化供能不全脂肪氧化供能不全酮血酮尿酮血酮尿pH肌蛋白分解加速肌蛋白分解加速负氮平衡负氮平衡 麻醉不能只满足于无痛麻醉不能只满足于无痛﹑﹑睡眠睡眠﹑﹑肌松肌松, ,还需较好地控制还需较好地控制 应激反应。

一个成功的麻醉还应包括：应激反应一个成功的麻醉还应包括： (1)(1)阻断向心的手术刺激阻断向心的手术刺激, ,不仅保证术中经过平稳不仅保证术中经过平稳, ,而且而且 还要保持术后血流动力学稳定还要保持术后血流动力学稳定 (2)(2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症 (3)(3)可延长术后镇痛可延长术后镇痛 (4)(4)控制应激反应，减少术后循环控制应激反应，减少术后循环﹑﹑呼吸并发症呼吸并发症 (5)(5)可早期拔管可早期拔管, ,使病人获得好的转归使病人获得好的转归麻醉对应激反应的影响成成成成功功功功的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉？？？？ 全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能激反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应抑制垂体的激素反应。

vv 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气管插管时心血管的应激反应但阿片类药主要作用是气管插管时心血管的应激反应但阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中知晓vv 丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和和麻醉对应激反应的影响全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉 心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性依托咪脂对肾心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性依托咪脂对肾上腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对上腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心血管功能影响很小咪唑安定对心血管系统影响轻微，心血管功能影响很小咪唑安定对心血管系统影响轻微，不抑制肾上腺皮质功能流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，不抑制肾上腺皮质功能流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高氯胺酮和但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。

氯胺酮和γγ- -羟可使血浆皮质醇浓度升高羟可使血浆皮质醇浓度升高 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌 因因此此，，全全麻麻多多采采用用复复合合麻麻醉醉，，应应尽尽量量提提高高监监测测手手段段，，保保证证足足够够的的麻麻醉醉深深度度，，防防止止麻麻醉醉过过浅浅；；必必要要时时可可辅辅助助能能降低心血管应激反应的非麻醉类药降低心血管应激反应的非麻醉类药 麻醉对应激反应的影响全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉vv 椎椎管管内内麻麻醉醉可可以以阻阻断断交交感感神神经经和和部部分分副副交交感感的的传传入入冲冲动动，，使使外外周周血血管管扩扩张张，，心心脏脏前前后后负负荷荷降降低低，，上上胸胸段段（（T T1-51-5））硬硬膜膜外外组组滞滞还还可可改改善善心心肌肌缺缺血血区区血血流流，，提提高高心心内内膜膜/ /心心外外膜膜的的血血流流比比，，改善心肌氧的供需平衡改善心肌氧的供需平衡vv 硬硬膜膜外外麻麻醉醉可可完完全全阻阻断断下下肢肢及及下下腹腹部部手手术术的的应应激激反反应应，，然然而而不不能能阻阻断断上上腹腹部部手手术术的的应应激激反反应应。

现现已已证证明明，，上上腹腹部部手手术术时时，，如如硬硬膜膜外外阻阻滞达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反滞达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反•麻醉对应激反应的影响椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉应应，，因因为为横横膈膈为为上上腹腹腔腔之之顶顶，，对对横横膈膈机机械械的的、、化化学学的的及及热热刺刺激激均均会会导导致致应应激激反反应应胚胚胎胎期期膈膈神神经经由由C3C3～～5 5发发出出下下行行，，所所以以阻阻滞滞平平面面达达到到C3C3才才能阻滞腹腔内操作的反应能阻滞腹腔内操作的反应 此此外外，，硬硬膜膜外外麻麻醉醉下下手手术术，，由由于于病病人人清清醒醒状状态态下下的的心心理理应应激激和和迷迷走走反反射射的的存存在在，，它它对对抗抗应应激激反反应应的的作作用用就就不不够够完完善善，，需需辅辅助助用用药药，，重重大手术可采用硬膜外加全麻大手术可采用硬膜外加全麻•麻醉对应激反应的影响椎椎椎椎管管管管内内内内麻麻麻麻醉醉醉醉 αα2 2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用。

抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用β-β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于减轻气管插管时的心血管应激反应于减轻气管插管时的心血管应激反应钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-β-阻滞阻滞剂同用硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，有人建议与有人建议与β-β-阻滞剂或阻滞剂或αα2 2 受体激动剂联合使用受体激动剂联合使用 •麻醉对应激反应的影响非非非非麻麻麻麻醉醉醉醉类类类类药药药药物物物物的的的的应应应应用用用用应激反应的调节与控制 应激反应本身是对机体有利的防御机制，对反应代偿功能低下者应予以提高并维持于适宜的反应强度；对反应过度者应加以控制，防止其对机体造成危害。

 肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾上腺皮质上腺皮质、、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提高病人对手术、麻醉的耐受力麻醉前用药宜少，围术高病人对手术、麻醉的耐受力麻醉前用药宜少，围术期常用药物如吗啡、巴比妥、期常用药物如吗啡、巴比妥、β β- -阻滞剂有抑制应激反应阻滞剂有抑制应激反应的作用的作用 ，对这类病人不宜使用对这类病人不宜使用应激反应的调节与控制提提提提高高高高应应应应激激激激能能能能力力力力（（1 1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升 高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能 稳定。

术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧稳定术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧. .（（2 2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉 偏浅，浅麻醉并不安全偏浅，浅麻醉并不安全3 3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍 存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予 适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜 外加全麻外加全麻4 4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、β-β- 阻滞剂、钙通道阻滞剂等阻滞剂、钙通道阻滞剂等控控控控制制制制有有有有害害害害的的的的应应应应激激激激反反反反应应应应应激反应的调节与控制谢 谢！。