石大内科护理学课件05血液系统疾病病人的护理-4白血病.pdf

1第四节白血病第四节白血病2白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类分为急性和慢性两大类我国急性白血病比慢性白血病多见 （约5.5：1），其中急非淋最多见成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见我国急性白血病比慢性白血病多见 （约5.5：1），其中急非淋最多见成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见概概 述述3急性急性慢性慢性4白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：1病毒因素1病毒因素 2放射因素 3化学因素 4遗传学因素 2放射因素 3化学因素 4遗传学因素 5急性白血病急性白血病6评估病人7 病人，女，48岁，牙龈出血半个月查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛肝肋下1.5cm，病人，女，48岁，牙龈出血半个月查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛。

肝肋下1.5cm，脾肋下2cmHb98g/L，RBC2.5 X10脾肋下2cmHb98g/L，RBC2.5 X101212/L，WBC24.010/L，WBC24.0109 9/L，PLT8210/L，PLT82109 9/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%初步诊断为：急性/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%初步诊断为：急性淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病见案例视频218结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为慢性性白血病？1、为什么不诊断为慢性性白血病？2、急性白血病临床特点是什么？3、怎样治疗、护理？2、急性白血病临床特点是什么？3、怎样治疗、护理？9概 述概 述急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血急性白血病分为：急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病。

急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）10一、病因和发病机制一、病因和发病机制 11发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病12二.临床表现 二.临床表现 131发热：1发热：可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染2出血：2出血：几乎所有急性白血病病人在病程中几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血颅内出血是最为严重的临床表现都有不同程度的出血颅内出血是最为严重的临床表现3贫血：3贫血：常为首发症状常为首发症状14肝、脾及淋巴结肿大：肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人多见于急淋病人骨骼和关节疼痛：骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。

中枢神经系统白血病：中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源皮肤、黏膜浸润：皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等皮下结节、牙龈肿胀等睾丸肿大：睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源也是白血病髓外复发的根源4白血病细胞增殖、浸润的表现4白血病细胞增殖、浸润的表现15发热发热贫血貌贫血貌皮下出血皮下出血白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织白血病细胞浸润皮下组织三、检查及诊断三、检查及诊断 18（一）检查（一）检查1外周血象：1外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少2骨髓象：2骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据是诊断急性白血病的重要依据多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主奥尔小体仅见于急非淋多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主奥尔小体仅见于急非淋3细胞化学：3细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病主要用于鉴别各种类型白血病194免疫学检查：4免疫学检查：用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型。

用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型5染色体和基因检查：5染色体和基因检查：与疾病的发生、与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关发展、诊断、治疗及预后密切相关6其他：6其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞20（二）诊断（二）诊断有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现外周血中有原始和（或）早幼白细胞外周血中有原始和（或）早幼白细胞骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型21制定计划22四、治疗要点四、治疗要点 23G1SG2MG0联联 合合 化化 疗疗（一）化学治疗（一）化学治疗1化疗原则：1化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化242化疗阶段2化疗阶段（1）诱导缓解阶段 （1）诱导缓解阶段 是指从化疗开始到完全缓解的阶段。

是指从化疗开始到完全缓解的阶段迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%25急淋白血病化疗急淋白血病化疗 VP方案:VP方案:长春新碱+泼尼松长春新碱+泼尼松 VDP方案:VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素长春新碱+泼尼松加柔红霉素 VLP方案:VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶 VLDP方案:VLDP方案:四种药物共同组成四种药物共同组成化疗方案化疗方案26急非淋白血病化疗：急非淋白血病化疗：DA方案:DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷 HA方案:HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷三尖杉酯碱+阿糖胞苷 HOAP方案:HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：急早幼粒白血病化疗：用维甲酸用维甲酸27（2）缓解后治疗阶段（2）缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞。

所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗解后治疗一般在诱导缓解结束2周后进行每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上防止复发，争取治愈一般在诱导缓解结束2周后进行每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上防止复发，争取治愈283化疗副作用3化疗副作用骨髓抑制：骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应化疗714天，骨髓抑制最明显是化疗最严重的不良反应化疗714天，骨髓抑制最明显胃肠道反应：胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等表现为厌食、呕吐等口腔炎：口腔炎：多于化疗1周后出现多于化疗1周后出现29毛发脱落：毛发脱落：因化疗药本身毒性所致因化疗药本身毒性所致尿酸升高：尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见白细胞增多性白血病更常见药物对机体的毒性反应：药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对大多数化疗药对肝肾功能有影响肝肾功能有影响30（二）对症治疗（二）对症治疗 1控制感染 2控制出血 1控制感染 2控制出血 3纠正贫血 4预防尿酸肾病 3纠正贫血 4预防尿酸肾病 31（三）中枢神经系统白血病治疗 （三）中枢神经系统白血病治疗 是减少急性白血病复发的关键。

是减少急性白血病复发的关键四）睾丸白血病治疗（四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗两侧放射治疗五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植32实施护理33五、护理诊断/问题五、护理诊断/问题 341有损伤的危险：出血1有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关与血小板减少、白血病细胞浸润等有关2有感染的危险2有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关与正常粒细胞减少、化疗有关3潜在并发症：3潜在并发症：化疗药物不良反应化疗药物不良反应4预感性悲哀4预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关5活动无耐力5活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关35六、护理措施六、护理措施361预防感染 1预防感染 是最重要的护理措施是最重要的护理措施密切监测病情 密切监测病情 观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等保持环境清洁 保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地。

尽量不去公共场所开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地尽量不去公共场所37预防口腔感染 预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口餐前餐后、睡前睡后漱口预防皮肤感染 预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理预防呼吸道感染 预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等效咳嗽等营养支持 营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水配合治疗 配合治疗 准确、及时、按时用药注意用药时间，观察用药效果准确、及时、按时用药注意用药时间，观察用药效果38血象低护理 血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳WBC 3X10放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳WBC 3X109 9L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X10L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 30%，符合急性白血病诊断外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞30%，符合急性白血病诊断。

外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病492、护理分析2、护理分析 有感染的危险有感染的危险防止发生感染防止发生感染出血出血制止出血，防止再出血制止出血，防止再出血贫血贫血注意休息注意休息可能有化疗并发症可能有化疗并发症针对性护理针对性护理情绪低落情绪低落心理护理心理护理50白血病是造血干细胞的恶性肿瘤外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细。