PiCCO技术简介和临床价值医院mokuai.ppt

正确的监测才能进行正确的治疗正确的监测才能进行正确的治疗cemmau循环状态如何？循环状态如何？u心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？与病人的临床状况是否相符和？u病人是否需要补充液体还是减少液体？病人是否需要补充液体还是减少液体？u是否可以停止、缩短或避免机械通气？是否可以停止、缩短或避免机械通气？u心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？活性药物？u后负荷如何？后负荷如何？ 正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间cemmauPiCCO技术参数能回答以下问题：技术参数能回答以下问题：心血管状况如何？心血管状况如何？心输出量心输出量（（CO））前负荷如何？前负荷如何？全心舒张末期容积全心舒张末期容积 (GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异每搏量变异 (SVV)心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数全心射血分数 (GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水血管外肺水（（EVLW））cemmau什么是什么是PiCCO？？cemma PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。

行监测的工具cemma什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt ＝两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数• 心输出量心输出量CO• 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV• 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV• 血管外肺水血管外肺水EVLW*• 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*• 心功能指数心功能指数 CFI• 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数• 连续心输出量连续心输出量 PCCO• 动脉压动脉压 AP• 心率心率 HR• 每搏量每搏量 SV• 每搏量变异每搏量变异 SVV• 脉压变异脉压变异 PPV• 系统血管阻力系统血管阻力 SVR• 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋＋两部分参数PiCCOcemmauPiCCO的连接？的连接？cemmaPiCCO技术是如何工作的技术是如何工作的• 任一标准中心静脉通路• PiCCO热稀释动脉导管－独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测－所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管－用Seldinger技术进行放置－针对成人和儿童病人有各种型号配置－在病人身体内留置时间达到10天甚至更多• 注射液温度探头容纳管 （PV4046）• 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046型号型号PV2013L07 PV2014L08 PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口径口径3F(~20G) / 0,9mm4F(~18G) / 1,4mm4F(~18G) / 1,4mm5F(~16G) / 1,7mm4F(~18G) / 1,4mm长度长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉cemma中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046）） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接cemmauPiCCO监测参数的临床意义监测参数的临床意义cemma循环状态心功能前负荷PiCCO的临床价值的临床价值治疗治疗优化氧供和氧耗优化氧供和氧耗监测监测重症治疗的目标cemma已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步第一步: 容量管理容量管理目的目的? 监测－关－关键是什么？是什么？改善心输出量（ CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）如何改善心如何改善心输出量出量?改善心输出量改善心输出量cemma改善心改善心输出量出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starling mechanism改善心输出量（ CO）监测－关－关键是什么？是什么？cemmaSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded14改善心输出量（ CO）cemmaVVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded15Preload, CO and Frank-Starling Mechanism改善心输出量（ CO）cemmaVVSVSVSVPreloadPreload, CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility16改善心输出量（ CO）cemmaVVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism为了改善心了改善心输出量，必出量，必须了解病人的前了解病人的前负荷情况荷情况 ！！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV改善心输出量（ CO）cemma前前负荷荷灌注灌注压CVP / PCWP容量的前负荷参数容量的前负荷参数 容量反映容量反映值和灌注和灌注压容量反映容量反映值SVV / PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV / ITBV18监测前负荷cemmaKumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 19灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷cemmaKumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69920肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload监测前负荷灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷cemma灌注灌注压 CVP / PCWP不能正确的不能正确的评估心估心脏前前负荷荷相比较相比较CVP，，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置 (PAC)-机械通气-腹腔内高压 监测前负荷灌注灌注压 CVP / PCWP反映前反映前负荷荷cemma容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷22监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP / PCWP容量反映容量反映值SVV / PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV / ITBVcemmaTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒张末期容末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷cemmaGEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷cemma胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV =GEDV + PBV监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷cemmaSakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187ITBVTD (ml)ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV (ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷cemmaThe static volumetric preload parameters GEDV and ITBV• 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines) • 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷反映前负荷cemma 容量反映容量反映值 SVV / PPV 反映前反映前负荷荷监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP / PCWP容量反映容量反映值SVV / PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV / ITBVcemmaIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressureIntrathoracic pressure„Squeezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressurePPPPmaxmaxPPPPminminPPPPmaxmaxPPPPminmin吸气Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013容量反映容量反映值的生理学意的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气早期吸气晚期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷cemmaSVV = Stroke Volume Variation 每搏每搏变异量异量• 呼吸周期中每搏输出的变化• 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷反映前负荷监测前负荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =SVSVmeanmeancemma 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：∆ EDV1 = ∆ EDV2 但是：但是：∆ SV1 > ∆ SV2EDVSVSVV smallSVV large∆ EDV1∆ EDV2∆ SV1∆ SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变）会导致每搏量的改变（（∆SV），改变程度与病人个体的），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。

对容量反应良曲线有关对容量反应良好的病人，其好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（（SVV）监测前负荷cemmaPPV = Pulse Pressure Variation 脉脉压变异量异量 • 呼吸周期中，压力波形的变化 • PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷反映前负荷PPPPmaxmax – PP – PPminminPPV =PPV =PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminmincemma33监测前负荷 SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，cemmaExtravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负荷中的作用荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能cemma肺水• 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。

ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangecemma肺水• 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低22 天天15 天天9 天天**机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天cemmaPBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类肺水cemmaEVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临床的关系床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以上可以对有效治有效治疗提供有价提供有价值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有什么会有这些量的肺水些量的肺水?肺水cemmaPiCCO 连续脉搏轮廓心输出– 监测不停跳冠状动脉手术病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测量量量量结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。

中测量心输出量 PiCCO测量的连续心输出理测量的连续心输出理（（PCCO）与主动脉多普勒超声探头）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近测量的结果非常接近 PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助cemmauPiCCO技术参数能回答以下问题：技术参数能回答以下问题：Ø心血管状况如何？心血管状况如何？ Ø前负荷如何？前负荷如何？ Ø扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？ Ø心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？ Ø是否会发生或是已经出现了肺水肿？是否会发生或是已经出现了肺水肿？ cemma如何利用PiCCO技术来管理病人？ 利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学可以很方便地管理病人的血流动力学状态 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过超过 250,000个病人上成功运用个病人上成功运用（到（到2004年年1月）月）+不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践cemmaPiCCO的治疗决策树的治疗决策树cemma文本文本ICU能有效检测：能有效检测：• 血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态• 休克休克• 脓毒血症脓毒血症• 肺损伤肺损伤• 器官衰竭器官衰竭• 严重烧伤严重烧伤手术室能有效检测：能有效检测：• 高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入• 移植手术移植手术• 心脏手术心脏手术能防止：能防止：• 围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿•PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测•同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域cemmaPiCCO技技术适用于所有血液适用于所有血液动力学不力学不稳定以及循定以及循环状状态复复杂的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技术，能，能够预防并防并发症的症的发生生推荐：推荐：Applications适应症和应用领域cemma结束语cemma。