良性阵发性位置性眩晕诊治指南课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,良性阵发性位置性眩,晕诊治指南,,建华医院耳鼻咽喉科,,杨智,,良性阵发性位置性眩晕诊治指南 建华医院耳鼻咽喉科 杨,耳石症,BPPV,?,良性阵发性位置性眩晕,(BPPV),，俗称“耳,石症”，是最常见的外周性前庭疾病中,华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中,华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国,内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指,南的同时，结合自身的临床经验和中国国,情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕,的诊断和治疗指南,(2017),》耳石症BPPV ?良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳,耳石症,BPPV,,诊断,,?,诊断标准,,?,1,．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、,短暂的眩晕或头晕,(,通常持续不超过,1 min),2,．位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震3,．排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、,中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷,路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性,低血压、心理精神源性眩晕等。

耳石症BPPV 诊断 ?诊断标准 ?1．相对于重力方向改变,耳石症,BPPV,眼震特征,,?,(,一,),概述,,?,1,．潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位,后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期2,．时程：管结石症眼震短于,1 min,，而嵴帽结石,症长于,1 min,3,．强度：管结石症呈渐强,-,渐弱改变，而嵴帽结,石症可持续不衰减4,．疲劳性：多见于后半规管,BPPV,耳石症BPPV 眼震特征 ?(一)概述 ?1．潜伏期：管结石,耳石症,BPPV,(,二,),各类,BPPV,位置试验的眼震特点,,?,1,．后半规管,BPPV,：在,Dix-Hallpike,试验或侧,卧试验,(side-lying test),中患耳向地时出现带扭,转成分的垂直上跳性眼震,(,垂直成分向上，,扭转成分向下位耳,),，由激发头位回复至坐,位时眼震方向逆转耳石症BPPV (二)各类BPPV位置试验的眼震特点 ?1．,耳石症,BPPV,?,2,．外半规管,BPPV,：,,?,(1),眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向,地性眼震,(,可略带扭转成分,),，持续时间,<1 min,，则可判定为漂浮,于外半规管后臂内的管石症。

②水平离地性：双侧滚转试验均,可诱发水平离地性眼震,(,可略带扭转成分,),，若经转换手法或能,自发转变为水平向地性眼震，持续时间,<1 min,，则可判定为漂,浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可,转换，持续时间,≥,1 min,，且与体位维持时间一致，则可判定为,外半规管嵴帽结石症2),患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持,续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、,持续时间短的一侧为患侧当判断患侧困难时，可选择假性自,发性眼震,(pseudo-spontaneous,?,nystagmus),、眼震消失平面,(null plane),、低头,-,仰头试验,(bow and,lean test),、坐位一仰卧位试验,(lying-down test),等加以辅助判断耳石症BPPV ?2．外半规管BPPV： ?(1)眼震分型：,耳石症,BPPV,?,3,．前半规管,BPPV,：在,Dix-Hallpike,试验或正中深,悬头位试验,(straight head-hanging test),中出现带扭转,成分的垂直下跳性眼震,(,垂直成分向下，扭转成分,向患耳,),，若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳,性眼震。

4,．多半规管,BPPV,：多种位置试验可诱发相对应,半规管的特征性眼震注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘，,向下为指向眶下缘眼震扭转方向是以眼球上极,为标志、其快相所指的方向耳石症BPPV ?3．前半规管BPPV：在Dix-Hallp,耳石症,BPPV,?,诊断分级,,?,(,一,),确定诊断,,?,1,．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的,眩晕或头晕2,．位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规,管兴奋或抑制的表现：,(1),后半规管,BPPV,：患耳向地时出,现带扭转成分的垂直上跳性眼震,(,垂直成分向上，扭转成,分向下位耳,),，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持,续时间通常不超过,1 min,；,(2),外半规管,BPPV,：双侧位置试,验均可诱发水平向地性或水平离地性眼震3,．排除其他疾病耳石症BPPV ?诊断分级 ?(一)确定诊断 ?1．相对于重,耳石症,BPPV,(,二,),可能诊断,,?,1,．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、,短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过,1 min,2,．位置试验未诱发出眩晕及眼震3,．排除其他疾病注：病史符合,BPPV,诊断，但位置试验未诱发出眩,晕及眼震，可能是,BPPV,已自愈或反复处于激发头,位导致的疲劳现象，择期复查位置试验可能会有,助于提高诊断的准确性。

耳石症BPPV (二)可能诊断 ?1．相对于重力方向改变头位,耳石症,BPPV,?,(,三,),存在争议的综合征,,?,1,．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的,眩晕或头晕2,．位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制,的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试,验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出,现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕、但,未观察到眼震注：存在争议的综合征是指具有位置性眩晕的症状、但可,能不是,BPPV,的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半,规管嵴帽结石症、多半规管管结石症等，对此类患者需要,重点和中枢性位置性眩晕相鉴别耳石症BPPV ?(三)存在争议的综合征 ?1．相对于重力方,耳石症,BPPV,?,轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置,性眩晕学说，可部分解释持续向地性位置,性眼震,(direction-changingpositional nystagmus,，,DCPN),的产生，但尚需进一步验证此类,眩晕多源于外半规管，其临床特征包括：,双侧滚转试验中出现持续,DCPN,，且无潜伏,期、无疲劳性；低头位及俯卧位时水平眼,震向患侧，仰卧位时水平眼震向健侧，可,以找到眼震消失平面。

考虑轻嵴帽时，需,排除中枢病变,,耳石症BPPV ?轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置性眩晕,耳石症,BPPV,?,检查,,?,基本检查,,?,BPPV,的基本检查为位置试验可选检查,,?,1,．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、,视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、,摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭,诱发肌源性电位、主观垂直视觉／主观水平视觉,等2,．听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反,应、耳声反射、耳蜗电图等耳石症BPPV ?检查 ?基本检查 ?BPPV的基本检查为位,耳石症,BPPV,?,3,．影像学检查：颞骨高分辨率,CT,、含内听,道一桥小脑角的颅脑,MRI,4,．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、,平衡感觉整合能力测试以及步态评价等5,．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、,尿酸、性激素等相关检查耳石症BPPV ?3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道,耳石症,BPPV,?,治疗,,?,耳石复位,,?,耳石复位是目前治疗,BPPV,的主要方法，操,作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良,好复位时应根据不同半规管类型选择相,应的方法耳石症BPPV ?治疗 ?耳石复位 ?耳石复位是目前治疗BP,耳石症,BPPV,?,(,一,),手法复位,,?,1,．后半规管,BPPV(,占,80%-90%),：建议首选,Epley,法，其他还可选用改良的,Epley,法或,Semont,法等，必要时几种方法可重复或交,替使用。

复位后头位限制、辅助使用乳突,振荡器等方法并不能明显改善疗效，不推,荐常规使用耳石症BPPV ?(一)手法复位 ?1．后半规管BPPV(占,耳石症,BPPV,?,2,．外半规管,BPPV,（占,10%,）：,(1),水平向地,性眼震,(,包括可转换为向地性的水平离地性,眼震,),：可采用,Lempert,或,Barbecue,法以及,Gufoni,法,(,向健侧,),上述方法可单独或联合,使用2),不可转换的水平离地性眼震：可,采用,Gufoni,法,(,向患侧,),或改良的,Semont,法耳石症BPPV ?2．外半规管BPPV（占10%）：(1)水,耳石症,BPPV,?,3,．前半规管,BPPV,（占,2%,）：可采用,Yacovino,法，尤其适用于患侧判断困难的患,者4,．多半规管,BPPV,：采用相应的复位手法依,次治疗各半规管,BPPV,，优先处理诱发眩晕,和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管,复位成功后，其余受累半规管的复位治疗,可间隔,1,～,7 d,进行耳石症BPPV ?3．前半规管BPPV（占2%）：可采用Ya,耳石症,BPPV,?,注：水平离地性眼震,BPPV,患者眼震强度弱、,持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先,处理眼震强度弱的一侧外半规管,BPPV,。

耳石症BPPV ?注：水平离地性眼震BPPV患者眼震强度弱、,耳石症,BPPV,?,(,二,),耳石复位仪辅助复位,,?,可作为一种复位治疗选择，适用于手法复,位操作困难的患者耳石症BPPV ?(二)耳石复位仪辅助复位 ?可作为一种复位,耳石症,BPPV,?,药物治疗,,?,原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于,BPPV,可能,和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下,列情况可以考虑药物辅助治疗1,．当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病2,．复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改,善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取,物等3,．因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推,荐常规使用耳石症BPPV ?药物治疗 ?原则上药物并不能使耳石复位，但,耳石症,BPPV,?,手术治疗,,?,对于诊断清楚、责任半规管明确，经过,1,年,以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效,且活动严重受限的难治性患者，可考虑行,半规管阻塞等手术治疗耳石症BPPV ?手术治疗 ?对于诊断清楚、责任半规管明确，,耳石症,BPPV,?,前庭康复训练,,?,前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适,应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤,导致的后遗症。

前庭康复训练可作为,BPPV,患者耳,石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍,有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用,以增加患者对复位的耐受性如果患者拒绝或不,耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代,治疗疗效评估,,耳石症BPPV ?前庭康复训练 ?前庭康复训练是一种物理训练,耳石症,BPPV,?,评估指标,,?,1,．主要评估指标：位置性眩晕,(,主观评估,),2,．次要评估指标：位置性眼震,(,客观评估,),3,．辅晰耳钻指标：生活质量，最常用评估,工具是头晕残障问卷,(DHI),注：疗效评估以患者的主观感受为主，如,位置性眩晕消失则可认为临床治愈；如仍,有位置性眩晕或头晕，则再行位置试验，,根据位置性眼震的结果综合判断疗效耳石症BPPV ?评估指标 ?1．主要评估指标：位置性眩晕(,耳石症,BPPV,?,评估时机,,?,可根据不同临床需求选择相应的时间点进行疗效,评估1,．即时评估：初始治疗完成后,1 d,2,．短期评估：初始治疗完成后,1,周3,．长期评估：初始治疗完成后,1,个月注：即时评估的目的是评价耳石复位的疗效；短,期评估的目的是评价耳石复位以及前庭康复训练,和药物治疗的综合疗效；长期评估不但评价综合,治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确性并进行,必要的补充诊断或修订诊断。

耳石症BPPV ?评估时机 ?可根据不同临床需求选择相应的时,耳石症,BPPV,?,疗效分级,,?,治愈：位置性眩晕消失改善：位置性眩晕和,(,或,),位置性眼震减轻，,但未消失无效：位置性眩晕和,(,或,),位置性眼震未减轻，,甚至加剧注：位置性眩晕及眼震需符合确定,BPPV,的,诊断标准耳石症BPPV ?疗效分级 ?治愈：位置性眩晕消失 ?改善,耳石症,BPPV,?,,感谢聆听,,耳石症BPPV ? 感谢,。