贫困脑瘫儿童康复训练登记表.docx

附表3贫困脑瘫儿童康复训练登记表儿童姓名性别民族出生 年月儿童身份证号户口□非农业 口农业家庭 住址联系邮政编码监护人 姓名与儿童 的关系家庭经济状况口家庭人均收入彳氐于当地城乡居民最低生活保障线 庭家庭经济困难致残原因口先天 口疾病 口早产 口产伤 口窒息 口意外伤害 口中毒其他脑瘫类型口痉挛型口手足徐动型口共济失调口弛缓型 口混合型是否伴有其他 残疾口视力口智力口听力口言语口精神残疾程度口一级口二级口三级口四级康复、现况口学校口幼儿园口康复机构口家庭享受医疗保险 情况口享受城镇居民基本医疗口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险康复训练起止 时间（一年）年 月日开始，至年 月日相4矫形器口是口无（口其他辅助器具）康复机构名称康复效果 评估康复训练效果：口显效口有效口无效参加社会融入活动每年不少于 4次： 口是 口否家长培训：口是 口否豕长对儿童康复的满思度：口涵息 口基本涵息 口/、涡思家长对培训工作的满意度：口满意 □基本满意 口不满意是否进入幼儿园、小学就读： 口是口否机构负责人签字：年 月 日家长签字：年 月 日填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由定点康复机构填写，报省（自治区、直辖市）残联备案审核，省（自治区、 直辖市）残联根据项目实施方案要求，录入项目数据库，汇总上报中国残联社会服务指 导中心审核后报中国残联信息中心， 每年登记一次。

附表4贫困脑瘫儿童康复救助项目汇总表填表单位（公章）：填表人:审核人:填表日期:定点康复 机构/地 区脑瘫儿童系 统康复训练 总人数 （人）矫形器 装配总 人数 （人）矫形 器装配 率％康复训 练功效 人数 （人）康复训练 后效率%家长对儿 童康复满 意的人数 （人）家长对 儿童康 复的满 意率%家长培训 总人数 （人）家长 培训率%家长对培 训工作满 意的人数 （人）家长对培 训工作的 满意率%儿童参加社 会融入活动 总人数 （人）康复后儿童入学、入园人数 （人）填表说明：此表由定点康复机构填写，把省（自治区、直辖市）残联备案审核后，报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心, 每年汇总一次44 -附表5救助卡封面:残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”（贫困脑瘫儿童项目）救助卡中国残疾人联合会制封二:救助卡使用说明1、本救助卡系城乡贫困家庭脑儿童接受“七彩梦行动计划”贫困脑瘫儿童康复救助项 目救助的证明材料2、“七彩梦行动计划”贫困脑瘫儿童康复救助项目的主要内容为：2011年至2015年,资助30000名7岁以下贫困脑瘫儿童进行系统康复训练，培训儿童家长3、救助卡持卡人为得到“七彩梦行动计划”贫困贫困脑瘫儿童康复救助项目救助，接 受康复训练和家长培训的脑瘫儿童。

4、本救助卡由所属区县残联核发第一页康复救助登记省 市 县编号:儿童姓名性别民族出生日期身份证号监护人姓名家庭地址及邮编提供康复训练的 康复机构名称康复机构训练 起止时间年 月日至年 月 日主要的康复内容□康复训练 口家长培训口装配矫形器口配发其他辅助器具口家庭康复指导区县残联：（封）核发人：年 月日注：主要的康复内容一栏，须在选定项口打，47。