弥漫性实质性肺病详解医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病,(DPLD),1,间质性肺疾病的有关概念,间质性肺疾病,(ILD),和,弥漫性实质性肺疾病,(DPLD),肺实质：,解剖学上是指各级支气管和肺泡结构肺间质：,是指肺泡上皮和毛细血管内皮细胞基底膜之间的腔隙，包括血管和淋巴组织2,间质性肺疾病的有关概念,间质性肺疾病（,ILD,）也称：弥漫性实质性肺疾病,(difuse parenchymal lung disease,，,DPLD),DPLD,指主要累及肺间质、肺泡和,(,或,),细支气管的一组肺部弥漫性疾病累及范围几乎包括所有肺部组织，但除外细支气管以上的各级支气管3,渐进性劳力性,呼吸困难,限制性通气功能障碍伴弥散功能降低,低氧血症,影像学上的双肺弥漫性病变,间质性肺疾病的,临床特点,4,影像学特点,磨玻璃样阴影（肺泡炎）,双肺弥漫性斑点结节状、网状或网状结节状阴影,蜂窝肺,5,IPF,6,间质性肺疾病的,分类,（美国胸科协会及欧洲呼吸学会）,7,间质性肺疾病的,分类,已知病因的,DPLD,：药物等,特发性间质性肺炎,（,IIP,）：,7,类,肉芽肿性,DPLD,：,结节病、外源性过敏性肺泡炎、,Wegener,肉芽肿等,其他少见的,DPLD,，如肺泡蛋白质沉积症、肺出血,-,肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症,8,原因明确的,DPLD,职业环境：,无机粉尘包括二氧化硅、石棉、滑石、铍、煤、铁等引起尘肺；有机粉尘吸人导致,EAA(,霉草、蘑菇肺、蔗尘、伺鸽肺等,),。

药物：,抗肿瘤药物,(,博莱霉素、甲氨蝶呤等,),；心血管药物,(,胺碘酮等,),；抗癫痫药,(,苯妥英钠等,),；其他,(,呋喃妥因、口服避孕药、口服降糖药等,),治疗诱发：,放射线照射、氧中毒等治疗因素感染：,TB,、病毒、细菌、真菌、,PCP,、寄生虫等恶性肿瘤：,癌性淋巴管炎、肺泡细胞癌、转移性肺癌等慢性心脏病所致,肺淤血,、急性左心衰导致,肺水肿,等其他：慢性肾功能不全、移植排斥反应等结缔组织病相关的,ILD,：,包括类风湿性关节炎,(RA),、全身性硬化症,(PPS),、系统性红斑狼疮,(SLE),、多发性肌炎皮肌炎,(PM,DM),、干燥综合征,(Sjogren,综合征,),、混合性结缔组织病,(MCTD),、强直性脊柱炎,(AS),等9,药物所致肺泡出血,10,粟粒性肺结核,11,呈间质改变的肺结核,12,类风湿导致的肺部改变,13,干燥综合征导致肺部改变,14,肉芽肿性和其他,DPLD,结节病,(Sarcoidosis),弥漫性泛细支气管炎,(DPB),肺血管病相关的,ILD,：,Wegener,肉芽肿,Chu,一,Strauss,综合症、坏死性结节样肉芽肿病,(NSG),、肺组织细胞增生症,X(PLCH),等。

淋巴细胞增植性疾病相关的,ILD,：,淋巴瘤样肉芽肿等肺泡填充性疾病：,肺泡蛋白沉积症,(PAP),、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、肺出血一肾炎综合症等肺淋巴管平滑肌瘤病,(LAM),急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),遗传性疾病相关的,ILD,：,家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病等15,肺淋巴管肌瘤 病,16,17,结节病,18,PAP,19,PAP:,双肺呈铺路石征改变,20,肺泡癌：双肺弥漫性、多发结节,21,DPB,：双肺多发小叶中央性结节、粘液栓,22,IPF,IIP,23,特发性间质性肺炎,特发性间质性肺炎是弥漫性实质性肺疾病(DPLD)中病因不明的一个亚群美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识声明中列出的7种间质性肺炎,IPF是最常见的特发性间质性肺炎，且预后差于其他大部分间质性肺病特发性肺纤维化(IPF),非特异性间质性肺炎(NSIP),隐源性机化性肺炎,急性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎间质性肺病,脱屑性间质性肺病,淋巴细胞性间质性肺病,24,ATS/ERS,最新的临床,-,影像,-,病理,(CRP),分类,25,病史、体格检查、胸部,X,线检查和肺功能测定,不是,IIP,如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关,可能是,IIP,HRCT,能明确诊断,IPF,，并且有典型的临床表现,临床上无典型的,IPF,表现或,HRCT,不典型,具有诊断另一种,DPLD,的特征，如 肉芽肿性,DPLD,怀疑其他,TBLB,或,BALF,？,如果无诊断意义,TBLB,BALF,或其它相关检查,外科肺活检,不能明确诊断的,IIP,HRCT,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,26,IIP,的诊断思路,第一步：必须明确是否,DPLD,第二步：需要排除那些可能找到原因的,DPLD,；如果属于原因不明的,DPLD,，又必须先排除那些虽然原因不明，但属于特殊的独立疾病的,DPLD,第三步：然后在,IIP,的范围内，再划分,UIP,或,non,UIP,；,non,UIP,还需进一步分型，才能得到最后诊断。

27,IPF,的定义,IPF,被定义为一种特殊类型的慢性致纤维化间质性肺炎，局限于肺部，病因未明，外科手术活检,(,开胸或胸腔镜肺活检,),呈现有,UIP,的组织学改变UIP,组织学表现：,“,轻重不一，新老并存,”,是其特点低倍镜下表现为不均匀分布的,正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝样改变即成纤维细胞灶、伴胶原沉积的疤痕化和蜂窝变不同时相病变共同构成诊断,UIP,的重要特征，也是与其他,IIP,相区别组成的的关键鉴别点28,IPF,概述,IPF,确切的发病率尚不清楚，估计约为,3,5P10,万人，占所有,ILD,的,65%,左右IPF,的病因和发病机制尚不清楚，目前尚无特效治疗，平均,5,年存活率与肺癌相似29,病理机制,30,IPF,临床表现,多发生于中年以上人群，发病年龄为,50,70,岁，男女比例为,2 1,常发病隐袭，逐渐出现干咳和气促气促常更明显，多数进行性加重干咳呈阵发性，镇咳药疗效不佳体检：,80%,以上的患者可闻及呼吸性爆裂音，以双肺底部最为明显，,25%,50%,的患者可见杵状指此外，发绀、心肺损伤、右心室肥大和水肿等在疾病晚期也可出现不发生肺外受累可出现体重下降、不适、疲劳。

31,IPF,的辅助检查,实验室检查,：,常规实验室检查对疑及UIPIPF病人的诊断无帮助，但可除外其他原因所致的弥漫性肺疾病可出现血沉增快、高丙球蛋白血症、乳酸脱氢酶(LDH)升高、血清血管紧张素转换酶(sACE)、,10%,20%,的患者显示抗核抗体,(ANA),和类风湿因子,(RF),阳性32,UIP,IPF,肺功能,UIP,IPF,典型的肺功能改变为限制性通气障碍弥散功能受损，一氧化氮弥散量,(DLco),下降，且多早于肺容积的减少肺容积缩小静息时动脉血气可能正常或有低氧血症,(,继发于通气灌流比例失调,),、呼吸性碱中毒等，可在用力后出现或加重，因此，运动时的气体交换是监测临床过程的敏感参数33,IPF,的辅助检查,肺功能主要显示限制性通气功能障碍及弥散障碍BALF,：嗜中性细胞增多,嗜酸性细胞增多胸部,x,线影像：所有,UIP,IPF,病人出现症状时均有胸片的异常其特征性表现为两肺底部的、周边的、胸膜下的网状阴影这种阴影常为双侧的、不对称的、常伴肺容积的减少融合阴影、胸膜和淋巴结受累较少见但胸片正常并不能排除肺活检有微小异常的,UIP,病人高分辨力,CT(HRCT),可以显示胸片正常的大部分病例。

34,IPF,的辅助检查,35,HRCT,的诊断价值,特征性表现为分布于两肺周边、基底部和胸膜下的网状阴影，是,UIP,诊断的主要依据之一在受累严重的区域，常有牵引性支气管扩张和细支气管扩张，和,(,或,),胸膜下的蜂窝样改变毛玻璃影有限有经验的医生通过,HRCT,诊断,UIP,的正确性约为,90,，还有约,1,3,的,UIP,仅靠,HRCT,则可能被漏诊HRCT,的主要作用是将,典型的,UIP,与,non,UIP,区分开来36,37,UIP,的病理学标准,明显纤维化,/,结构破坏,伴或不伴有胸膜下,/,间隔周围,蜂窝样改变,肺实质呈现斑片状纤维化,出现成纤维母细胞灶,缺乏不支持,UIP,诊断的特征,38,IIP,诊断标准,仅,IPF,有临床诊断标准,其余,IIP,均需要依靠病理,39,有肺活检资料的,UIP,IPF,诊断依据：,组织病理学表现为,UIP,特点；,除外其他已知病因所致的间质性肺疾病,(ILDs),，如药物、环境因素和胶原血管疾病所致的肺纤维化肺功能异常：包括限制性通气障碍和,(,或,),换气功能障碍；,普通胸片或高分辩,CT(HRCT),示两肺基底部、周边部的网状阴影需要说明的是：第一，在,UIP,IPF,早期，肺功能和肺部影像上可能正常或仅有轻微损害；第二，吸烟者可能同时存在,COPD,，因此，其肺功能和胸部影像学变化可能不典型。

40,缺乏肺活检资料的,UIP,IPF,诊断依据,41,NSIP,非特异性间质性肺炎,NSIP,在,1994,年由,Katzen,stein,和,Fiorelli,提出，指不符合任一特定病理类型的,IIP,，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳NSIP,大多为炎症型，也可表现为纤维化型或混合型，病变均一支气管肺泡灌洗液的,NSIP,有相当多表现为,CD,8,+,淋巴细胞增多为主42,NSIP,影像学,43,NSIP,影像学,44,NSIP,影像学,45,NSIP,病理组织学所见,不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有,UIP,、,COP,、,DIP,或,LIP,的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及,LIP,密集；无,OP,、,DAD,和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞,诊断用排除法，病理定为,NSIP,后，应再次评估病情，除外胶原血管病等已知病因的,NSIP,46,COP,隐源性机化性肺炎,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,(BOOP),，称为隐源性机化性肺,(COP),COP,可与一些基础疾病相关联，如感染、结缔组织病、误吸、移植排异和毒性气体吸人等，但多数原因不明。

在病理上，,COP,的特征是细支气管以下的气道内炎症渗出物机化后形成肉芽组织COP,对皮质激素反应很好47,AIP,弥漫性肺泡损伤、急性间质性肺炎,早在,50,多年前，,Hamman,和,Rich,描述了,4,例死于原因不明的弥漫性肺间质纤维化病例，他们的病程在,4,24,周这种急性起病，病情凶险的特征与常见的呈慢性进展病程的,UIP,有着明显的差异Hamman,Rich,病在现在的分类中被称为,AIP,48,AIP,临床表现,平均发病年龄,50,岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上感史,畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力,数日后进行性劳力性呼吸困难,肺实变征及广泛湿罗音,迅速出现低氧血症，呼衰，需,MV,维持,多数病人符合,ARDS,诊断，病死率,50%,，,1,2,月内死亡,49,AIP,影像学表现,50,AIP,影像学表现（无特异性）,51,AIP,影像学表现,52,AIP,的病理组织学改变,病理为机化型弥漫性肺泡损伤,(DAD),，弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，肺泡壁水肿增厚，透明膜形成,(,组织学标志，与,UIP,、,NSIP,和,COP,鉴别,),，间质炎症；机化期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期为蜂窝肺,53,RBILD/DIP,Liebow,等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞，定名,DIP,，现已证明是肺泡巨噬细胞。

RBILD,这个名称来源于呼吸性细支气管炎,(RB),，因为这种病理改变常见于吸烟者，所以也称为吸烟者细支气管炎RBILD,被认为是,DIP,的一种，以描述那些病变局限于呼吸性细支气管及其周。