发热待查8年制.ppt

发热待查发热待查Infectious Diseases with Fever第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院感染病科诊断不明的疾病感染病科诊断不明的疾病发热待查发热待查腹泻待查腹泻待查黄疸待查黄疸待查发疹待查发疹待查头痛待查头痛待查FUO**FUO：不明原因：不明原因发热发热FUOUFO=?概述概述·发热发热（（fever）是指致热源直接作用于体温调节）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形围的情形·发热的病因很多，临床上一般分为发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热感染性发热和非感染性发热两大类和非感染性发热两大类·近近40年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多见·由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为临床上称之为“发热待查发热待查” 发热的基本环节发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞①①直接OVLT下丘脑下丘脑EP②② Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移③③ 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高④④图图 发热的发病机制发热的发病机制图图 发热的发病机制发热的发病机制FUO定义定义年代年代年代年代1961196119611961196319631963196319961996199619961999199919991999     作作作作   者者者者Petersdorf RGSheon RPSheon RPBannister BA Bannister BA 河野河野河野河野   宏宏宏宏定定定定 义义义义发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在38.3℃℃以上，住以上，住院院 1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在38.1℃℃以上仍未以上仍未明确诊断者明确诊断者发热超过发热超过3周，最高体温在周，最高体温在37.8℃℃以上仍未以上仍未明确诊断者明确诊断者门诊：门诊：发热超过发热超过2周，最高体温在周，最高体温在37.5℃℃以以上上仍未明确诊断者仍未明确诊断者住院：住院：发热超过发热超过1周，最高体温在周，最高体温在37.5℃℃以以上上仍未明确诊断者仍未明确诊断者河野河野 宏宏(1999): 56例例FUO·定义定义   发热发热≥ 1周周(住院住院)或或≥2周周(门诊门诊)，， 最高体最高体温温≥37.5℃℃仍未明确诊断者仍未明确诊断者·新加患者新加患者38例例(68%)-４例亚急性坏死性淋巴结炎４例亚急性坏死性淋巴结炎-４例巨细胞病毒４例巨细胞病毒(CMV)感染感染-３例风湿性多肌痛３例风湿性多肌痛(PMR)-３例结核病３例结核病(TB)-４例死亡４例死亡病因：组成病因：组成·总体总体- 感染病感染病(45%～～55%)- 肿瘤肿瘤(12%～～20%)- 胶原血管疾病胶原血管疾病(10%～～-15%)- 变态反应变态反应· 单病种单病种-  风湿热和系统性红斑狼疮风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见少见- 莱姆病、莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎感染、巴通体心内膜炎              及药物热等及药物热等 FUO病因构成病因构成  表表 发热待查最常见的原因发热待查最常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞缺乏颗粒细胞缺乏老年患者老年患者HIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3周周ANC<500老年患者老年患者HIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于18岁发热岁发热超过超过8天天检查检查时间时间住院或门诊住院或门诊随访随访1周周住院病人住院病人3天天同典型同典型住院住院3天或天或门诊门诊4周周3天天未定未定最常最常见的见的原因原因感染性疾病、感染性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾结缔组织疾病、药物热病、药物热真菌感染、肛真菌感染、肛周感染、细菌周感染、细菌感染、药物热、感染、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病(结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤性肿瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤转移瘤 巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、肿瘤、myelodysplastic disease感染性感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性兔咬热、慢性Q热、猫抓热、热、猫抓热、EB病毒、疟疾、病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组结缔组织性织性Still病，颞动脉炎（老年人）病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老风湿性关节炎（老年）、系统性红斑年）、系统性红斑狼疮狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海热合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物热、硬化病、酒精性肝病药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）地区性肠炎、地区性肠炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、肉芽肿病、kikuchi病、软化病病、软化病（（malakoplakia）、高）、高IgD综合症综合症表表￿￿￿￿不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%））￿ ￿第一作者第一作者（年份）（年份） 总人数总人数感染病感染病（％）（％）肿肿    瘤瘤（％）（％）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（％）（％）其其     他他（％）（％）诊断不明诊断不明    （％）（％）Petersdorf RG（（1961））100361915237Sheon RP（（1963））602217131038Jacoby GA（（1973））128402015178Howard P Jr（（1977））10037311985Larson EB（（1982））105303191712Koch H（（1990））2 0483719111617Fukuhera H（（1990））48521517610Barbado FJ（（1992））1333118131721Knockaert DC（（1992））199237192824Kanzanjian P（（1992））86332416189Adhikari PM（（1992））14058610422Iikuni Y（（1994））1532914291612de Kleijn EM（（1995））532119131730Shoji S（（1994））8054 914 518表表￿￿￿￿不明原因发热病因分析（不明原因发热病因分析（%））￿ ￿第一作者第一作者（年份）（年份）  总人数总人数  感染病感染病（％）（％） 肿瘤肿瘤（％）（％） 胶原结缔组织病胶原结缔组织病（％）（％） 其他其他（％）（％） 诊断不明诊断不明（％）（％） de Kleijn EM（（1997））167261224308Adhikari PM（（1998））68778627Hwang TM（（1990））2804815121213刘耀（刘耀（1993））146551614123章莉莉（章莉莉（1995））15449142198吴国法（吴国法（1996））12063131078秦树林（秦树林（1998）） 11058721168李龙芸（李龙芸（2000）） 12936365230Baicus C（（2003））133452510182Saltoglu N（（2004））8758141891孟庆义（孟庆义（2006））49738123398庄爱玲（庄爱玲（2008））1986890303李玉梅（李玉梅（2009））977015087诊断：程序诊断：程序·全面的病史采集全面的病史采集·仔细的体格检查仔细的体格检查·实验室检查实验室检查·特殊检查特殊检查诊断：误诊原因诊断：误诊原因·未正确利用现有发现未正确利用现有发现·未及时进行适当检查未及时进行适当检查·错误分析检查结果错误分析检查结果诊断：病史诊断：病史￿·饮酒史饮酒史·医医疗疗史史(药药物物史史、、输输血血史史及及外外科科手手术史术史)·职业暴露史职业暴露史·动物接触史动物接触史·旅游史旅游史·家族史家族史诊断：体格检查诊断：体格检查约约60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断·轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺( (甲状腺炎甲状腺炎) )·牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动( (牙脓肿牙脓肿) )·玫瑰疹玫瑰疹( (伤寒）伤寒）·随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音( (心房粘液瘤心房粘液瘤) )·轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大( (伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）·肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查图图  SBE的结膜瘀点的结膜瘀点图图  感染性心内膜炎感染性心内膜炎Jane-way 损害损害图图  感染性心内膜炎指端感染性心内膜炎指端Oslers结节结节图图  Still 病皮疹病皮疹图图  SLE 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮诊断：临床征象诊断：临床征象（（热型热型））·热度、热型和热程热度、热型和热程的诊断意义的诊断意义·退热药物退热药物的影响的影响- - 伤寒和乙脑伤寒和乙脑- - 恶性肿瘤恶性肿瘤( (恶性组织细胞病恶性组织细胞病) )图图￿￿￿￿￿￿常见热型常见热型诊断：临床征象诊断：临床征象( (相对缓脉相对缓脉) )图图￿￿￿￿￿￿相对缓脉相对缓脉诊断：实验室检查诊断：实验室检查·非侵入性实验室检查非侵入性实验室检查- 可解决１可解决１/４病例诊断４病例诊断·影像诊断影像诊断- CT- MRI- B超超图图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描图图 普通普通X光平片下光平片下 的腰大肌脓肿的腰大肌脓肿诊断：实验室检查诊断：实验室检查II核素扫描核素扫描·镓镓-67 (67Ga)·标记白细胞标记白细胞- 铟铟-111 ( 111In) -  99Tcm-HMPAO ·标记免疫球蛋白标记免疫球蛋白 -  99Tcm-IgG-14图图 脑脓肿的正侧位核素扫描脑脓肿的正侧位核素扫描诊断：侵入性检查诊断：侵入性检查·手手术术下下活活检检或或CT指指导导下下的的活活检检阳阳性性率率高高于于床旁活检床旁活检·CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路诊断：诊断思路·临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧- 勤勉勤勉：病史采集、体格检查、实：病史采集、体格检查、实                     验室检查验室检查- 智慧智慧：推理和逻辑思维：推理和逻辑思维·Medline:主题词主题词/关键词检索关键词检索诊断：检查步骤诊断：检查步骤I·经过血常规、血沉、尿液分析及胸部经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后光检查后·不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫·肥达反应肥达反应·血培养（血培养（3次）及尿培养次）及尿培养诊断：检查步骤诊断：检查步骤II·对年轻患者查对年轻患者查HIV·布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验·对对有有关关节节痛痛、、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子（（RF））、、抗抗核核抗抗体（体（ANA）、抗双链）、抗双链DNA抗体抗体·结素试验（结素试验（PPD）、抗）、抗-TB IgG及及IgA·腹部腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等等·可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤诊断：检查步骤III·反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检检查查，，寻寻找找新新的的症状及体征症状及体征·反反复复查查血血常常规规、、胸胸部部X光光及及体体重重，，停停止止所所有药物有药物诊断：检查步骤诊断：检查步骤IV·即即使使无无明明确确异异常常，，行行淋淋巴巴结结活活检检或或细细针针抽抽吸病理检查吸病理检查·肝活检肝活检·对肝活检禁忌者行骨髓抽吸／活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸／活检·腹部腹部CT扫描扫描诊断：检查步骤诊断：检查步骤V·6个月以内个月以内- 腹腔镜检查腹腔镜检查- 探索性经腹腔镜活检探索性经腹腔镜活检·所有检查均为阴性或患者病情较重所有检查均为阴性或患者病情较重- 行试验性治疗行试验性治疗诊断诊断: :试验性治疗试验性治疗I风险风险·降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率·改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈·治疗副反应治疗副反应- 激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率- 激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断诊断: :试验性治疗试验性治疗ⅡⅡ适应证适应证·通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断·患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则·所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中·疗程宜充足疗程宜充足诊断诊断: :试验性治疗试验性治疗ⅢⅢ·经经验验性性广广谱谱抗抗菌菌治治疗疗（（如如碳碳氢氢霉霉烯烯类类））不不宜宜过长过长- - 诱发二重感染诱发二重感染·禁用禁用/ /慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药- - 掩盖病情掩盖病情·禁用禁用/ /慎用激素慎用激素- - 诱发二重感染诱发二重感染- - 抑制机体免疫功能，致使感染扩散抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗关于诊断性治疗 ·当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断得疗效而做出临床诊断·诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物治疗药物 ·剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物换试验药物 ·高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 ￿ ￿发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序治疗：糖皮质激素的运用治疗：糖皮质激素的运用 ·发热病人中滥用激素的现象日益严重￿·激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断￿·长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症—延误必要的治疗￿一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗：抗菌药物的使用治疗：抗菌药物的使用 ·滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费￿·抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降￿·长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见￿疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：退热剂的应用治疗：退热剂的应用 ·退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断￿·可高热所致的病理反应和损害·退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。

￿·物理降温也可作为紧急降温措施￿￿ FUO应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要 常见常见FUO：：结核病结核病·可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现·胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出·常伴血沉增速和贫血常伴血沉增速和贫血·结素试验阴性可达半数患者结素试验阴性可达半数患者·痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～～1/2患者患者·肺肺、、肝肝和和骨骨髓髓活活检检发发现现结结核核结结节节可可占占粟粟粒粒性性结结核核的的80%~90%·经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性·快速诊断：快速诊断：PCR和抗和抗-TB图图 结核杆菌结核杆菌图图 结核杆菌结核杆菌 图图 结核病发病机制图结核病发病机制图巨噬细胞巨噬细胞II类类MHC杆菌抗原肽杆菌抗原肽T细胞受体细胞受体细胞因子细胞因子迟发过敏反应迟发过敏反应免疫免疫肉芽肿肉芽肿致敏的致敏的T细胞细胞→干酪样坏死干酪样坏死IL-12CD4T细胞细胞结核杆菌结核杆菌↑吞噬吞噬↑杀菌活性杀菌活性↓↙ ↙↘ ↘→→↗ ↗←↘ ↘↘ ↘上皮样细胞上皮样细胞↖ ↖↘ ↘↓图图   结核病的肺部结核病的肺部X线变化线变化 常见常见FUO感染病因：感染病因：腹腔内脓肿腹腔内脓肿 ·不同部位有不同表现不同部位有不同表现·肝肝、、腹腹膜膜内内腔腔脓脓肿肿或或慢慢性性胆胆囊囊炎炎：：腹腹痛痛（（压压痛痛））、、恶恶心、呕吐或腹泻心、呕吐或腹泻·老年患者：亚急性过程老年患者：亚急性过程-少有症状和体征少有症状和体征-病程较长病程较长·继发特定部位的脓肿继发特定部位的脓肿·克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿- 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肝及胰腺脓肿肝及胰腺脓肿常见常见FUO：：培养阴性的心内膜炎培养阴性的心内膜炎·高度怀疑心内膜炎而培养为阴性高度怀疑心内膜炎而培养为阴性­应延长培养时间至２周应延长培养时间至２周­定期以吖啶橙染色定期以吖啶橙染色­盲目转种至琼脂平板培养盲目转种至琼脂平板培养­转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养­转转种种至至军军团团菌菌属属专专用用缓缓冲冲活活性性炭炭酵酵母母浸浸液液琼琼脂脂培培养养­伯纳特立克次体：血清学检查伯纳特立克次体：血清学检查­经食管超声心动图检查经食管超声心动图检查图图  感染性心内膜炎皮肤损害感染性心内膜炎皮肤损害 常见常见FUO:假性肿瘤淋巴结假性肿瘤淋巴结:51例例·可见于各种年龄可见于各种年龄·无男女差异无男女差异·1/3病例无症状病例无症状·47%有有 发发 热热 且且 符符 合合FUO标准标准·偶有腹部症状偶有腹部症状·症状多为间歇性症状多为间歇性·少有肝脾肿大少有肝脾肿大·可有全身淋巴结肿大，可有全身淋巴结肿大，常局限在常局限在1～～2处处·血液学检查示炎症表现血液学检查示炎症表现·镓扫描可示炎症损害镓扫描可示炎症损害·诊断基于典型组织病理诊断基于典型组织病理学特征学特征·手术切除，自愈，非类手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物固醇炎抗炎药物·预后良好预后良好图图 淋巴结肿大淋巴结肿大常见常见FUO：：Kawasaki综合征综合征(川崎病川崎病)·不不明明原原因因发发热热持持续续5日日以上以上(6~18日日)·双结合膜充血双结合膜充血·嘴嘴唇唇干干裂裂、、红红斑斑、、结结痂痂,口口腔腔粘粘膜膜弥弥漫漫性性红红斑斑及及“杨杨梅梅舌舌”或或“草莓舌草莓舌”样改变样改变·躯干四肢多形性皮疹躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹无疱疹或痂疹·急急性性期期手手掌掌、、足足心心发发红红,硬硬性性水水肿肿，，指指/趾趾尖尖脱脱皮皮(发发热热2周周后后),指指甲甲横横切沟切沟(2~3月月)·颈颈部部淋淋巴巴结结呈呈急急性性非非化化脓性肿大，脓性肿大，≥1.5cm·上上述述６６条条中中５５条条并并能能除除外其他疾病者可确诊外其他疾病者可确诊常见常见FUO：淋巴瘤：淋巴瘤·发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤·发热、夜汗及体重减轻（少数）发热、夜汗及体重减轻（少数）·淋巴结肿大淋巴结肿大·脾大脾大·贫血或血小板减少贫血或血小板减少·血清乳脱氢酶血清乳脱氢酶(LDH)增高增高·胸、腹、盆腔的胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查扫描及骨髓检查·活检：有助于明确诊断活检：有助于明确诊断常见常见FUO：：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎·甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热·发作多较突然发作多较突然·约半数患者继发于呼吸道感染约半数患者继发于呼吸道感染·疼疼痛痛部部位位常常为为咽咽喉喉而而不不是是颈颈部部，，可可向向耳耳部部或或颌颌部部放射放射·常有不同程度甲状腺肿大伴压痛常有不同程度甲状腺肿大伴压痛·复发者病程常达数月复发者病程常达数月常见常见FUO：颞动脉炎：颞动脉炎(巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎)颞动脉炎颞动脉炎(巨细胞动炎巨细胞动炎)·多多见见于于55岁岁以以上上患患者者,占占同龄组同龄组FUO患者的患者的15%·主主要要症症状状:头头痛痛、、发发热热、、贫血、血沉增速贫血、血沉增速·其其他他症症状状:乏乏力力、、厌厌食食、、体体重重减减轻轻、、出出汗汗、、关关节节痛及抑郁痛及抑郁·常常见见头头皮皮痛痛、、“颌颌跛跛”或视力障碍或视力障碍·少少数数患患者者有有颞颞动动脉脉压压痛痛、、增厚或呈结节状增厚或呈结节状·确诊有赖于颞动脉活检确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛风湿性多肌痛·颈颈、、肩肩、、下下背背部部、、臀臀部部及及大大腿腿等等处处肌肌肉肉疼疼痛痛和和强直强直·类类固固醇醇类类药药物物有有效效可可证证实本病诊断实本病诊断图图  风湿性多肌痛背部肌肉强直风湿性多肌痛背部肌肉强直图图  风湿性多肌痛腿部肌肉强直风湿性多肌痛腿部肌肉强直常见常见FUO：：药物热药物热·表现常无特殊表现常无特殊·热型各异，寒战见于约半数患者热型各异，寒战见于约半数患者·皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见·首首次次服服药药至至发发热热间间有有数数周周间间隔隔，，一一旦旦停停药药，，多多于于２日内退热２日内退热·多多种种药药物物: :阿阿斯斯匹匹林林、、非非类类固固醇醇抗抗炎炎药药物物及及抗抗菌菌药物等药物等图图  药物热患者药物热患者常见常见FUO：：人工热人工热伪装热伪装热·常常见见于于青青年年女女性性，，多多为为医医药工作人员药工作人员·高高热热而而无无心心率率增增速速和和皮皮肤肤温度增高温度增高·热热型型无无规规律律( (发发热热高高峰峰短短暂暂或无晚间高峰或无晚间高峰) )·有有医医护护人人员员在在旁旁即即无无体体温温增高，新鲜尿温不高增高，新鲜尿温不高·将将水水银银体体温温计计改改成成电电子子体体温计时表现正常体温温计时表现正常体温·也也有有服服用用致致热热药药物物而而致致体体温增高者温增高者自己引发的感染自己引发的感染·注注射射自自身身体体液液或或其其他他污污染染物物可引发感染可引发感染·不易解释的多重菌血症不易解释的多重菌血症·反反复复发发作作不不同同病病原原体体的的菌菌血血症症·复复发发性性软软组组织织感感染染( (蜂蜂窝窝织织炎或皮下脓肿炎或皮下脓肿)靠人还是靠仪器靠人还是靠仪器? ?·Fifty years ago a consultant often took with him  only  his  stethoscope.  He  had  always with  him,  of  course,  the  most  valuable instrument of all, his brain and experience.----Horlder(1953)·There  is  no  substitute  for  observing  the patient,  talking  to  him  and  thinking  about him.----Sheila MN(1987)发热待查（发热待查（FUO）诊断要诀）诊断要诀·发热待查发热待查““查查””为纲为纲·““纲举纲举””之后之后““目目””才张才张·病史体检加检验病史体检加检验·病程经过与演变病程经过与演变·最为出现最为出现——常见病常见病·有待发现有待发现——罕见病罕见病·认真细致加耐心认真细致加耐心·破解难题事竟成破解难题事竟成识识热热魔魔发发热热待待查查查查为为纲纲纲纲举举之之后后目目才才张张病病史史体体检检加加检检验验病病程程经经过过与与演演变变最最常常出出现现常常见见病病有有待待发发现现罕罕见见病病认认真真细细致致加加耐耐心心破破解解难难题题事事竟竟成成伤寒伤寒typhoid fever伤寒：概述伤寒：概述￿·伤寒杆菌引起的急性肠道传染病伤寒杆菌引起的急性肠道传染病·全身病变：单核全身病变：单核––巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应·局部病变：回肠下段淋巴组织病变局部病变：回肠下段淋巴组织病变·临临床床特特征征：：发发热热、、相相对对缓缓脉脉、、特特殊殊中中毒毒症症状状、、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少·主要并发症：肠出血、肠穿孔主要并发症：肠出血、肠穿孔伤寒：病原学伤寒：病原学￿·沙门菌属沙门菌属D群群·革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛·菌体裂解释放出内毒素菌体裂解释放出内毒素图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒：流行病学伤寒：流行病学·传传染染源源：：病病人人与与带带菌菌者者；；暂暂时时带带菌菌者者和和慢慢性性带带菌者：菌者：3 3个月为界个月为界·通过通过粪粪- -口口途径传播途径传播·人群普遍易感，病后免疫力持久人群普遍易感，病后免疫力持久·伤寒、副伤寒之间并伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力无交叉免疫力·终年可见，终年可见，夏秋夏秋为多，以为多，以儿童及青壮年儿童及青壮年多见多见 图图   伤寒的流行病学分布伤寒的流行病学分布伤寒：发病机制与病理解剖伤寒：发病机制与病理解剖￿·细胞内寄生，细胞内寄生，细胞免疫为主细胞免疫为主·伤寒杆菌伤寒杆菌内毒素内毒素是重要的致病因素是重要的致病因素·发发病病取取决决于于伤伤寒寒杆杆菌菌的的感感染染量量、、毒毒力力及及人人体体免免疫力疫力·病理特点病理特点·巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应·回肠下段的回肠下段的集合淋巴结集合淋巴结与与孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡·增生肿胀增生肿胀→坏死坏死→溃疡溃疡→愈合愈合发病机制发病机制￿伤寒：临床表现伤寒：临床表现·潜伏期潜伏期7~23日日·发热发热：体温呈阶梯形上升，高热：体温呈阶梯形上升，高热·神神经经系系统统症症状状：：表表情情淡淡漠漠，，反反应应迟迟钝钝、、重重听听，，谵妄、昏迷谵妄、昏迷·相对缓脉：相对缓脉：或有重脉或有重脉·肝脾肿大肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛：轻度肿大，质软有压痛·玫玫瑰瑰疹疹：：约约2～～4mm，，压压之之褪褪色色，，见见于于胸胸腹腹、、背部，见于病程背部，见于病程7~13日日·便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常常￿ ￿伤寒：临床类型伤寒：临床类型￿·轻型轻型·普通型普通型·迁延型迁延型·暴发型暴发型·小儿、老年伤寒临床表现不典型小儿、老年伤寒临床表现不典型·复发复发和和再燃再燃伤寒：实验室检查伤寒：实验室检查ⅠⅠ ·血血象象：：WBC↓，，PMN↓，，EC减减少少或或消消失失，，随随病情好转而恢复病情好转而恢复·伤寒杆菌培养伤寒杆菌培养·血培养血培养：第：第1~2周周80％～％～90％，第％，第3周周~50％％·骨骨髓髓培培养养：：阳阳性性率率高高于于血血培培养养，，阳阳性性持持续续时时间亦较长间亦较长·粪便粪便/尿培养尿培养：第：第3-4周阳性率较高周阳性率较高￿ ￿伤寒：伤寒：实验室检查实验室检查ⅡⅡ ·肥达反应肥达反应（伤寒血清凝集反应）（伤寒血清凝集反应）·“O”抗体：抗体： 1:80; “H”抗体：抗体：1:160·“O”抗体单独上升：发病早期抗体单独上升：发病早期·“H”抗抗体体单单独独上上升升：：患患过过伤伤寒寒；；预预防防接接种种；；非特异性回忆反应非特异性回忆反应·假假阳阳性性：：其其他他感感染染；；沙沙门门菌菌A群群可可产产生生抗抗体体交交叉反应叉反应·假阴性假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物·肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势·“Vi”抗体抗体：用于慢性带菌者的调查：用于慢性带菌者的调查·新的免疫学方法：新的免疫学方法：ELISA法法等等伤寒：并发症伤寒：并发症 ·肠肠出出血血：：第第2～～3周周，，轻轻重重不不一一，，饮饮食食不不当当，，腹腹泻等为诱因泻等为诱因·肠肠穿穿孔孔：：第第2～～3周周，，突突发发腹腹痛痛，，腹腹膜膜炎炎和和休休克克，，WBC↑伴核左移，体温再度升高伴核左移，体温再度升高·支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎·中毒性肝炎中毒性肝炎·中毒性心肌炎中毒性心肌炎·中毒性脑病中毒性脑病·溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征伤寒：诊断伤寒：诊断￿·流流行行地地区区、、季季节节、、既既往往病病史史、、预预防防接接种种史史及及接接触史触史·症症状状：：持持续续发发热热1周周以以上上，，表表情情淡淡漠漠、、腹腹胀胀、、便秘或腹泻便秘或腹泻·体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等·并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断·血象：血象：WBC↓，，PMN↓，，EC减少或消失减少或消失·肥达反应阳性肥达反应阳性·确诊依据：检出伤寒杆菌确诊依据：检出伤寒杆菌伤寒：一般治疗伤寒：一般治疗￿·严格卧床休息严格卧床休息·流质或半流质饮食流质或半流质饮食·饮食恢复切忌过急饮食恢复切忌过急·不宜用大量退热药不宜用大量退热药·禁用泻药禁用泻药·可用可用小剂量激素小剂量激素减轻毒血症状减轻毒血症状￿ ￿伤寒：病原治疗伤寒：病原治疗￿ ￿·氟喹诺酮类氟喹诺酮类列为首选药物列为首选药物·孕妇与幼儿慎用孕妇与幼儿慎用·第三代头孢菌素、亚胺培南、阿第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素齐霉素￿ ￿表表 7 7种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较注：注：NFXNFX：若氟沙星；：若氟沙星；ENXENX：依诺沙星；：依诺沙星；PFLX: PFLX: 培氟沙星；培氟沙星；CPLX:CPLX:环丙沙星；环丙沙星；SPFX: SPFX: 司帕沙星；司帕沙星；OFLX:OFLX:氧氟沙星；氧氟沙星；LMX:LMX:洛美沙星；洛美沙星；FLX:FLX:氟罗沙星；氟罗沙星；LVFX:LVFX:左氧沙星左氧沙星图图   全球伤寒耐药情况全球伤寒耐药情况 (1990–2004)伤寒：并发症治疗伤寒：并发症治疗￿肠出血肠出血·严格卧床休息，禁食或少量流质严格卧床休息，禁食或少量流质·使用一般止血剂使用一般止血剂·输入新鲜全血输入新鲜全血·内科治疗无效考虑手术处理内科治疗无效考虑手术处理肠穿孔肠穿孔·禁食禁食·加强抗菌药物治疗加强抗菌药物治疗·及时手术治疗及时手术治疗￿ ￿伤寒：预防伤寒：预防￿·及及早早隔隔离离、、治治疗疗病病人人，，及及时时发发现现带带菌者菌者·切断粪切断粪-口传播途径口传播途径·提高人群免疫力：口服提高人群免疫力：口服减毒活菌苗减毒活菌苗Ty21a株株￿ ￿副伤寒：副伤寒甲、乙、丙副伤寒：副伤寒甲、乙、丙￿·副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙·急性胃肠炎症状明显急性胃肠炎症状明显·热程较短热程较短·毒血症状较轻毒血症状较轻·玫玫瑰瑰疹疹出出现现较较早早、、较较多多、、较大，色较深较大，色较深·肠出血与穿孔均少见肠出血与穿孔均少见·病死率较低病死率较低·副副伤伤寒寒甲甲的的复复发发机机会会较较伤伤寒多寒多·副伤寒丙副伤寒丙·临床表现复杂临床表现复杂·表表现现为为败败血血症症型型、、伤伤寒寒或或胃肠炎型胃肠炎型·常见迁徙性化脓性病灶常见迁徙性化脓性病灶·肠出血、肠穿孔少见肠出血、肠穿孔少见·总体总体·近年较常见近年较常见·肥达反应意义不大肥达反应意义不大·抗菌药物耐药常见抗菌药物耐药常见钩体病钩体病 leptospirosis 钩体病钩体病: :概述概述·钩体所致动物源性传染病钩体所致动物源性传染病·传染源：鼠和猪与犬传染源：鼠和猪与犬·主要表现发热、主要表现发热、 肌肉疼痛、肌肉疼痛、 全身乏力、全身乏力、 结膜充结膜充血、血、 腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎·青霉素青霉素G治疗有特效治疗有特效·同型疫苗有预防作用同型疫苗有预防作用钩体病钩体病: :病原学病原学 · 钩体菌体细长钩体菌体细长· 有有12~18个螺旋个螺旋· 两端弯曲成钩状两端弯曲成钩状· 暗视野显微镜下，可见旋转暗视野显微镜下，可见旋转    式运动式运动 图图 钩体菌体钩体菌体图图 免疫荧光下的钩体菌体免疫荧光下的钩体菌体钩体病钩体病: :流行病学流行病学·传传染染源源：：田田间间野野鼠鼠的的黑黑线线姬姬鼠鼠和和家家畜畜中中的的猪猪与与犬犬，病人可能性小，病人可能性小·皮肤皮肤接触疫水接触疫水传播传播·常见接触方式为常见接触方式为稻田、洪水、积水稻田、洪水、积水等等 钩体病钩体病: : 发病机制发病机制 ·钩体经皮肤粘膜侵入钩体经皮肤粘膜侵入·经淋巴或毛细血管进入血流并繁殖经淋巴或毛细血管进入血流并繁殖·构成构成钩体败血症钩体败血症·引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现·少少数数患患者者出出现现肺肺出出血血、、肝肝炎炎、、间间质质性性肾肾炎炎及及脑脑膜膜炎等内脏损害炎等内脏损害·极少数出现迟发型变态反应极少数出现迟发型变态反应·病情轻重与病情轻重与钩体菌型钩体菌型及及人体免疫状态人体免疫状态有关有关·基本病理变化是基本病理变化是毛细血管的感染中毒性损伤毛细血管的感染中毒性损伤图图 钩体病的肺出血钩体病的肺出血people at risk of leptospirosis ·Farmers ·Sewer workers·Veterinarian·Water sport enthusiasts·River fishermen 钩体病钩体病: :临床表现（流感伤寒型）临床表现（流感伤寒型）￿· 三症状三症状￿￿￿￿￿￿- 发热发热：急起稽留或弛张，可有寒战：急起稽留或弛张，可有寒战￿￿￿￿￿￿- 肌肉疼痛肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著￿￿￿￿￿￿- 全身乏力全身乏力·￿ ￿三体征三体征￿￿￿￿￿￿- 结膜充血结膜充血：无炎性分泌物：无炎性分泌物￿￿￿￿￿￿- 腓肠肌压痛腓肠肌压痛￿￿￿￿￿￿- 淋巴结肿大及压痛淋巴结肿大及压痛：腹股沟及腋窝淋巴结：腹股沟及腋窝淋巴结·总结：总结：““发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大””Important clinical features of leptospirosis ·Early myalgia·Hepatitis with fever·Renal impairment·Lymphocytic meningitis·Conjunctivitis·Rash, sometimes haemorrhagic·Thrombocytopenia·Blood,  protein  and/or  bilirubin  in  the urine·Rare, nodular pneumonitis图图   钩体病的肺部钩体病的肺部X线变化线变化  钩体病钩体病: :临床表现（其他型和后发症）临床表现（其他型和后发症）·其他型常出现于病程其他型常出现于病程2~5日日·后后发发症症:后后发发热热、、反反应应性性脑脑膜膜炎炎、、眼眼后后发发症症（（虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎、、脉脉络络膜膜炎炎及及葡萄膜炎）及葡萄膜炎）及闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎等等图图 钩体病肾损害钩体病肾损害图图 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型图图 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型diagnostic methods for leptospirosis ·Dark-ground microscopy of blood or urine·Cultures of blood or urine·Serum leptospira agglutination tests·Serum immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assay钩体病钩体病: :实验室检查实验室检查 ·血血WBC和和PMN轻度增高轻度增高或或正常正常·尿尿常常规规约约2/3患患者者有有轻轻度度蛋蛋白白尿尿，，镜镜检检可可见见红红细细胞、白细胞或管型胞、白细胞或管型·血沉增快血沉增快·血培养阳性率血培养阳性率20%~70%，应用不多，应用不多·显显微微镜镜凝凝集集溶溶解解试试验验（（显显凝凝试试验验）），，以以暗暗视视野野镜检镜检 - 病后病后7~8日出现阳性，可持续数月至数年日出现阳性，可持续数月至数年 - 病初与恢复期病初与恢复期双份血清双份血清4倍以上倍以上有诊断意义有诊断意义·其他方法其他方法:免疫荧光抗体，免疫荧光抗体，ELISA及及PCR等等钩体病钩体病: :诊断诊断·在流行地区、流行季节（在流行地区、流行季节（6～～10月）月）·易感者有疫水接触史易感者有疫水接触史·急急起起发发热热，，全全身身疼疼痛痛，，腓腓肠肠肌肌酸酸痛痛与与压压痛痛,腹腹股股沟淋巴结肿大与压痛沟淋巴结肿大与压痛·或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎·或青霉素或青霉素G治疗过程中出现赫氏反应治疗过程中出现赫氏反应·血血WBC和和PMN轻度增高轻度增高·血清学检查和血清学检查和/或病原体分离阳性或病原体分离阳性·肺出血型肺出血型X线胸片双肺呈毛玻璃状或有双肺弥散线胸片双肺呈毛玻璃状或有双肺弥散性点状、片状或融合性片状阴影性点状、片状或融合性片状阴影￿ ￿钩体病钩体病: :治疗治疗·早期即卧床休息，就地治疗早期即卧床休息，就地治疗·抗菌治疗首选抗菌治疗首选青霉素青霉素G·首首剂剂剂剂量量应应小小（（3~5万万U或或≤40万万U）），，以以免免发生赫氏反应发生赫氏反应·疗程疗程5~7日日·青霉素过敏者可用青霉素过敏者可用庆大霉素庆大霉素·对肺出血型应及早用对肺出血型应及早用氢化可的松、镇静剂氢化可的松、镇静剂及强心甙及强心甙￿ ￿钩体病钩体病: :预防预防 ·大力灭鼠，加强对猪、犬的管理大力灭鼠，加强对猪、犬的管理·防防止止上上述述动动物物排排泄泄物物污污染染水水，，同同时时加加强强个个人人防防护护·可可用用根根据据当当地地流流行行的的主主要要菌菌群群制制备备的的多多价价疫疫苗苗进行预防接种进行预防接种·对未免疫但必需接触疫水者，可用对未免疫但必需接触疫水者，可用四环素四环素或或强强力霉素力霉素口服，保护率约口服，保护率约90% 疟疾疟疾malaria ·疟原虫引起的急性传染病疟原虫引起的急性传染病·传染源为患者传染源为患者/带虫者，由蚊传播带虫者，由蚊传播·临床表现间歇发作的寒战、高热、盛汗及贫血和临床表现间歇发作的寒战、高热、盛汗及贫血和脾大脾大·氯喹加伯喹治疗有效氯喹加伯喹治疗有效疟疾疟疾: :概述概述疟疾疟疾: :病原学病原学· 间日疟原虫（间日疟原虫（P. vivax））· 卵形疟原虫（卵形疟原虫（P. ovale））· 三日疟原虫（三日疟原虫（P. malariae））· 恶性疟原虫（恶性疟原虫（P. falciparium）） 图图￿￿￿￿各型疟原虫各型疟原虫图图￿￿￿￿三日疟原虫三日疟原虫图图疟疟原原虫虫生生活活史史疟疾疟疾: :流行病学流行病学·传染源为传染源为患者和带虫者患者和带虫者·自然媒介传播为自然媒介传播为按蚊按蚊·人群普遍易感人群普遍易感·感染后可获感染后可获一定免疫力一定免疫力，但维持时间不长，可，但维持时间不长，可重复感染重复感染·我国疟区为我国疟区为黄淮江汉平原黄淮江汉平原、、广东广东及及福建福建·夏秋季夏秋季发病较多发病较多疟疾疟疾: 发病机制发病机制￿ ￿·在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起症状在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起症状·红细胞被裂殖子胀破后释放大量红细胞被裂殖子胀破后释放大量裂殖子、疟色素和代裂殖子、疟色素和代谢产物谢产物，引起发作，引起发作·部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖而引起间歇部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖而引起间歇性疟疾发作性疟疾发作·反复发作或重复感染反复发作或重复感染→→获得一定免疫力获得一定免疫力: :带虫者带虫者·强烈的吞噬反应强烈的吞噬反应→→单核巨噬细胞系统增生单核巨噬细胞系统增生: :脾肝肿大脾肝肿大·恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体增殖在恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体增殖在内脏微血管内内脏微血管内进行进行→→内脏损害内脏损害 疟疾疟疾: 临床表现临床表现￿ ￿·间间日日疟疟短短潜潜伏伏期期者者13～～15日，长潜伏期者日，长潜伏期者≥ ≥6个月个月·寒寒战战期期：：突突起起畏畏寒寒、、寒寒战战(10min～～2h)·高高热热期期：：寒寒战战后后，，体体温温迅迅速上升，速上升，￿≥￿≥40℃℃(2～～6h)·大大汗汗期期：：大大汗汗后后体体温温骤骤降降，，但仍感疲乏但仍感疲乏(1～～2h)·间间歇歇期期：：在在两两次次典典型型发发作作之间有缓解间歇期之间有缓解间歇期·三日疟三日疟为三日发作一次为三日发作一次·卵卵形形疟疟与与间间日日疟疟相相似似，，多多较较轻轻·恶恶性性疟疟热热型型多多不不规规则则，，常常见见弛弛张张热热或或稽稽留留热热，，重重者者可可致致脑型疟疾脑型疟疾·疟疟疾疾的的其其他他症症状状与与体体征征有有脾脾肝肿大及贫血肝肿大及贫血·间日疟与卵形疟有复发三日间日疟与卵形疟有复发三日疟与恶性疟无复发疟与恶性疟无复发(为什么为什么?) 疟疾：诊断疟疾：诊断·流流行行地地区区、、流流行行季季节节、、旅旅游游史史、、疟疟疾疾发发作作史史或或近期输血史近期输血史·典典型型间间歇歇性性定定时时寒寒战战、、高高热热和和大大汗汗，，伴伴脾脾肿肿大大与贫血与贫血·脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽搐症状脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽搐症状·血常规示贫血，血及骨髓涂片找到疟原虫血常规示贫血，血及骨髓涂片找到疟原虫·脑型疟疾血涂片中易查见疟原虫，脑脊液改变脑型疟疾血涂片中易查见疟原虫，脑脊液改变不明显不明显疟疾疟疾:治疗治疗·控控制制发发作作：：氯氯喹喹：：首首服服1.0g，，6～～8小小时时后后0.5g，第，第2、、3日各日各0.5g·耐药者：耐药者：青蒿素青蒿素（（蒿甲醚蒿甲醚）、奎宁或甲氟喹）、奎宁或甲氟喹·预防复发：预防复发：伯氨喹伯氨喹39.6mg，，1/日，连用日，连用8日日 疟疾疟疾: :预防预防 ·防蚊灭蚊防蚊灭蚊·乙胺嘧啶、磺胺、氯喹、甲氟喹乙胺嘧啶、磺胺、氯喹、甲氟喹·DNADNA疫苗疫苗已研制成功已研制成功 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症infectious mononucleosis, IM ·传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，，IM）是由）是由EB病毒（病毒（Epstein-Barr virus，，EBV）所引起的急性自限性传染病）所引起的急性自限性传染病·临床表现多样化，一般特征为发热、咽峡炎、肝脾临床表现多样化，一般特征为发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞和异常淋巴细胞及淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞和异常淋巴细胞显著增多，嗜异性凝集试验和抗显著增多，嗜异性凝集试验和抗EB病毒抗体阳性病毒抗体阳性 概述概述 EBV（（Epstein-Barr virus）） ·嗜嗜B淋巴细胞的淋巴细胞的DNA病毒病毒 ·病毒呈球形，直径病毒呈球形，直径150～～180nm，完整病毒颗粒，完整病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒和包膜组成由类核、膜壳、壳微粒和包膜组成 ·核为病毒双链核为病毒双链DNA·膜壳为膜壳为20面立体对称体面立体对称体·包膜为宿主细胞膜衍生体包膜为宿主细胞膜衍生体·仅在非洲淋巴瘤细胞、白血病细胞等细胞中繁殖仅在非洲淋巴瘤细胞、白血病细胞等细胞中繁殖 图图  EBV电镜照片电镜照片                     EBV基因组编码基因组编码6种抗原蛋白种抗原蛋白·膜壳抗原（膜壳抗原（VCA））·膜抗原（膜抗原（MA））·早期抗原（早期抗原（EA））·补体结合抗原（即可溶性抗原补体结合抗原（即可溶性抗原S））·EBV核抗原（核抗原（EBNA））·淋巴细胞检测的膜抗原（淋巴细胞检测的膜抗原（LYDMA）） ·传染源传染源–病病 人：人：90% EBV抗体阳性者唾液及咽分泌抗体阳性者唾液及咽分泌物中可分离出病毒物中可分离出病毒–EBV携带者：可持续或间断排毒达数年携带者：可持续或间断排毒达数年·传播途径传播途径–口口-口传播：主要经口密切接触（如接吻）口传播：主要经口密切接触（如接吻）–输血或骨髓移植传播：偶有输血或骨髓移植传播：偶有流行病学流行病学 EBV经口经口       咽部淋巴组织内繁殖咽部淋巴组织内繁殖           渗出性咽扁桃体炎渗出性咽扁桃体炎                                 淋巴结肿大淋巴结肿大病毒血症病毒血症 B淋巴细胞感染淋巴细胞感染/直接直接损伤损伤 细胞毒性细胞毒性T细胞（细胞（Tc）激活增殖）激活增殖 破坏感染破坏感染EBV的的B细胞细胞 发病机制发病机制 ·单核单核- -吞噬细胞系统为主要病变吞噬细胞系统为主要病变·其特征为其特征为淋巴组织良性增生淋巴组织良性增生·主要为异常的多形性淋巴细胞浸润，以淋巴主要为异常的多形性淋巴细胞浸润，以淋巴结、扁桃体及肝、脾显著，肾、骨髓、中枢结、扁桃体及肝、脾显著，肾、骨髓、中枢神经系统也可受累。

淋巴结肿大，淋巴细胞神经系统也可受累淋巴结肿大，淋巴细胞及单核及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的区的T细胞增生最为显著细胞增生最为显著 病理生理病理生理 ·该病热程长短悬殊，伴随症状多样化，各次流该病热程长短悬殊，伴随症状多样化，各次流行临床表现可迥然不同行临床表现可迥然不同·典型表现为发热、咽痛、淋巴结肿大典型表现为发热、咽痛、淋巴结肿大·本病病程一般约本病病程一般约1～～3周，少数可延缓至数月周，少数可延缓至数月·多为自限性，死亡率多为自限性，死亡率1%～～2%，多死于脑炎、，多死于脑炎、心肌炎、脾破裂等严重并发症心肌炎、脾破裂等严重并发症 临床表现（临床表现（1）） 潜伏期潜伏期      ·儿童儿童9～～11d（（5～～15d））·成人通常为成人通常为4～～7周周 前驱症状前驱症状 · 40%有，为期不超过一周有，为期不超过一周· 表现为表现为 全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等 临床表现（临床表现（2）） 发热发热·体温体温38.5～～40.0℃℃不等不等·部分患者伴畏寒、寒战部分患者伴畏寒、寒战·病程早期可有相对缓脉病程早期可有相对缓脉·热型与热程无固定，数日至数周，也有长达热型与热程无固定，数日至数周，也有长达    2～～4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗 淋巴结肿大淋巴结肿大·为本病为本病特征性表现特征性表现·在病程第在病程第1周内即可出现周内即可出现·浅表淋巴普遍受累，以浅表淋巴普遍受累，以颈后三角区颈后三角区最为常见，最为常见，腋下、腹股沟次之。

分布不对称，纵隔、肠系腋下、腹股沟次之分布不对称，纵隔、肠系膜淋巴结偶可累及膜淋巴结偶可累及·肿大的淋巴结直径肿大的淋巴结直径0.5～～4cm，多为，多为 3cm以下，以下，中等硬度，无粘连，无明显压痛中等硬度，无粘连，无明显压痛·肿大淋巴结常于热退后方徐缓消退肿大淋巴结常于热退后方徐缓消退 咽峡炎咽峡炎·咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，伴有咽痛，咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，伴有咽痛，肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难·喉及气管阻塞罕见喉及气管阻塞罕见·扁桃体可有渗出物，少数有溃疡扁桃体可有渗出物，少数有溃疡 图图   传单咽峡炎传单咽峡炎图图   传单非渗出性咽峡炎传单非渗出性咽峡炎肝脾肿大肝脾肿大·肝肿大多在肋下肝肿大多在肋下2cm以内以内·可伴可伴ALT升高和肝炎症状，部分病人有黄疸升高和肝炎症状，部分病人有黄疸·半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛·偶可发生脾破裂偶可发生脾破裂 皮疹皮疹·多见于多见于4～～6病日，持续一周左右病日，持续一周左右·皮疹多样性，斑疹、丘疹、皮肤出血点或猩红皮疹多样性，斑疹、丘疹、皮肤出血点或猩红热样红斑疹，常与药物性皮疹混存热样红斑疹，常与药物性皮疹混存·软腭可有出血点软腭可有出血点图图   皮疹常与药物疹混淆皮疹常与药物疹混淆其他其他·可出现神经系统表现，如格林可出现神经系统表现，如格林-巴利综合征、脑巴利综合征、脑膜脑炎等膜脑炎等·偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎·消化系统症状主要为腹痛、腹泻、恶心和呕吐消化系统症状主要为腹痛、腹泻、恶心和呕吐·病程后期偶可发生免疫性血小板减少性紫癜和病程后期偶可发生免疫性血小板减少性紫癜和溶血性贫血溶血性贫血血常规血常规·发病早期周围血白细胞总数可正常或偏低发病早期周围血白细胞总数可正常或偏低·第第1周末逐渐升高至周末逐渐升高至10×109/L，偶可达（，偶可达（30～～60））×109/L，分类以单个核细胞为主，可达，分类以单个核细胞为主，可达60%以上以上·病程病程1～～3周周异型淋巴细胞增多异型淋巴细胞增多。

异型淋巴细胞超异型淋巴细胞超过过10%或其绝对数超过或其绝对数超过1.0×109/L具有诊断价值具有诊断价值（其他病毒感染少有超过（其他病毒感染少有超过10%或其绝对数超过或其绝对数超过1.0×109/L·血小板减少常见（血小板减少常见（50%）） 图图异异形形淋淋巴巴细细胞胞嗜异凝集试验嗜异凝集试验·非特异性非特异性·阳性率达阳性率达80%～～90%·嗜异性抗体在第嗜异性抗体在第1～～2周上升，第周上升，第4～～6周达高周达高峰，效价高于峰，效价高于1∶ ∶64方有诊断意义方有诊断意义·本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可吸附，吸附实验以鉴别中嗜异凝集素则均可吸附，吸附实验以鉴别EBV抗体检测抗体检测·免疫荧光法和免疫荧光法和EIA法可检测法可检测EBV特异性抗体特异性抗体·VCA-IgM抗体抗体发病发病1周内出现，持续周内出现，持续4～～8周，周，是是IM诊断的常用方法诊断的常用方法·VCA-IgG抗体抗体和和EBNA抗体抗体可持续终身可持续终身·EA-IgG抗体抗体持续时间短暂，效价大于持续时间短暂，效价大于1∶ ∶20为为EBV近期感染近期感染 EBV-DNA检测检测·聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR））·可敏感、快速、特异地检测血液、脑脊液标可敏感、快速、特异地检测血液、脑脊液标本中的本中的EBV DNA ·主要依靠临床表现主要依靠临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿：发热、咽峡炎、淋巴结肿大等大等·特异血象特异血象：异形淋巴细胞增高（：异形淋巴细胞增高（10%））·嗜异凝集试验及嗜异凝集试验及EBV抗体、抗体、EBV DNA检测检测·当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考价值价值 诊断诊断·与巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、咽喉与巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、咽喉部感染所致的单核细胞增多相区别部感染所致的单核细胞增多相区别·嗜异性抗体阴性的嗜异性抗体阴性的IM中，几乎半数与中，几乎半数与CMV有关有关·EBV所致者淋巴结炎、咽扁桃体炎常见，所致者淋巴结炎、咽扁桃体炎常见，CMV所致者所致者肝脾肿大、气管炎和皮疹多见肝脾肿大、气管炎和皮疹多见·发病高峰年龄：发病高峰年龄：     （（EBV）＞）＞4岁（岁（66.3%））     （（CMV）＜）＜4岁（岁（70%））·明确鉴别依据血清学和病毒学检查明确鉴别依据血清学和病毒学检查 鉴别诊断鉴别诊断·多为多为自限性自限性·死亡率死亡率1%1%～～2%2%·多多死死于于脑脑炎炎、、心心肌肌炎炎、、脾脾破破裂裂等等严严重重 并发症并发症预后预后一般治疗一般治疗  ·本病多为自限性，预后良好，主要为本病多为自限性，预后良好，主要为对症治疗对症治疗·隔离与休息隔离与休息 ：呼吸道隔离：呼吸道隔离·对症处理对症处理 ：发热、肝损伤时按相应对症治疗：发热、肝损伤时按相应对症治疗·短疗程短疗程肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：重症患者如咽喉严重：重症患者如咽喉严重病变或水肿者、有神经系统并发症、心肌炎、病变或水肿者、有神经系统并发症、心肌炎、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等并发症时应溶血性贫血及血小板减少性紫癜等并发症时应用用·脾破裂脾破裂：严密观察，及早发现，应立即手术：严密观察，及早发现，应立即手术病原治疗病原治疗 ·注射注射IM恢复后血清（含恢复后血清（含EBV特异性抗体）特异性抗体）20～～30ml有一定有一定疗疗效效·抗病毒制抗病毒制剂剂：：阿糖腺苷、阿昔洛阿糖腺苷、阿昔洛韦韦、干、干扰扰素等素等的确切的确切疗疗效尚待效尚待证实证实 ·抗菌药物：抗菌药物：仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，慎用氨苄西林或阿莫西林，因易致皮疹时，慎用氨苄西林或阿莫西林，因易致皮疹·急性期病人应呼吸道隔离急性期病人应呼吸道隔离·鼻咽分泌物应消毒处理鼻咽分泌物应消毒处理·正在研制正在研制EBV疫苗：疫苗：EBV膜抗膜抗gp340的亚单位的亚单位疫苗动物试验已获成功，能诱生中和抗体疫苗动物试验已获成功，能诱生中和抗体 预防预防 思考题思考题·不明原因发热不明原因发热(FUO)的常用诊断程序的常用诊断程序·伤寒的临床特征伤寒的临床特征(包括实验室依据包括实验室依据)·钩体病的早期诊断钩体病的早期诊断(流感伤寒型流感伤寒型)及治疗及治疗原则原则·疟原虫生活史与发病机制及临床表型疟原虫生活史与发病机制及临床表型的关系的关系·疟疾的病原学治疗疟疾的病原学治疗Thank youThank you！！。