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常见不合理用药案例解析Company name          2006年7月1日下午，53岁的王玉明因身体不适去兰州大学第一医院就医，经医生检查，被诊断为发热待查，单纯疱疹，并被安排住院治疗3天后，出现高烧昏迷，医院发出了病危通知书7月5日开始医院在对王玉明进行救治过程中较长时间、大剂量地使用了抗生素依替米星四周后，患者治愈出院   出院后即出现不间断的耳鸣、反复感冒、头痛以及尿血等症状2Company name         2008年1月28日，王玉明委托兰州法医学鉴定中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残后王玉明向法院提起诉讼，要求兰州大学第一医院赔偿其各项损失共计15.40万元，并承担今后继续治疗的费用3Company name              法院经审理认为，医院对王玉明实施的诊疗行为不构成医疗事故，但存在治疗的过程中超时、超量使用抗生素依替米星属于“用药不规范”的行为，因此，推定医院的诊疗行为与王玉明健康受损之间存在一定的因果关系2008年5月4日，兰州市城关区人民法院作出一审判决，判决医院一次性赔偿患者王玉明医疗费、误工费等损失总数的30%，共计2.16万元。

    宣判后，王玉明向兰州市中级人民法院提起上诉，二审的结果是维持原判4Company name 临床上，不合理用药时有发生，临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药可以说是医疗质量和医亡，不合理用药可以说是医疗质量和医疗安全的重大隐患疗安全的重大隐患5Company name手术预防用药选择手术抗菌药物选择颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素；腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 6Company name手术预防用药选择手术抗菌药物选择肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）7Company name抗菌抗菌药物治物治疗性性应用基本原用基本原则诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物；病毒性感染者，没有指征应用抗菌药物。

尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订8Company name抗菌抗菌药物的物的联合合应用要有明确指征用要有明确指征原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病9Company name老年患者抗菌老年患者抗菌药物的物的应用用高龄患者宜选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类等毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，应按照正常治疗量的2/3～1/2给药老年患者应尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等毒性大的药物，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量10Company name氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物11Company name使用使用青青霉素注意事霉素注意事项无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

过敏性休克一旦发生，必须就地抢救全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者青霉素不用于鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射本类药物在碱性溶液中易失活12Company name使用使用头孢菌素注意事菌素注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者一旦发生过敏反应，须立即停药，抗过敏治疗如发生过敏性休克，须立即就地抢救中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；可引起戒酒硫样反应用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料13Company nameβ内内酰胺胺类/β内内酰胺胺酶抑制酶抑制剂用前必须详细询问药物过敏史并进行皮肤试验，对同类药物过敏者或同类药物皮试阳性患者禁用任一成分有过敏史者禁用有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。

发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 14Company name氨氨基糖基糖苷苷类注意事注意事项对氨基糖苷类过敏的患者禁用具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药妊娠期患者应避免使用哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死15Company name红霉素注意事霉素注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用肝功能损害患者需减量并定期复查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物妊娠期患者用克拉霉素时，应充分权衡利弊哺乳期患者用药期间应暂停哺乳乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。

16Company name硝基硝基咪咪唑类注意事注意事禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者妊娠早期（3个月内）患者应避免应用哺乳期患者用药期间应停止哺乳神经系统基础疾患及血液病患者慎用用药期间禁止饮酒及含酒精饮料肝病患者应减量应用17Company name喹诺酮类药物注意事物注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物避免与制酸剂、含钙、铝、镁等金属离子的药物同用妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长18Company name 患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常诊断为上呼吸道感染并热性惊厥 给予： ①头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d； ②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，6d 案案例例1 1 19Company name患者，男，患者，男，4040岁，左肘关节滑囊炎、痛风。

岁，左肘关节滑囊炎、痛风给予：给予： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠1.5g1.5g，静滴，，静滴，bidbid，，7d 7d 案案例例2 2 20Company name患者男, 40岁胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂检查肝功轻度异常、肾功正常治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术给予： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 案案例例3 3 21Company name大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物联用其心脏毒性增加，应尽量避免联用，一定要联用时必须要有指征单独使用大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物时也需要特别注意患者的基本情况22Company name男性，58岁，慢性支气管肺炎急性加重 ，给予： 0.9%氯化钠注射液250ml＋头孢哌酮舒巴坦钠6.0g ivgtt qd×7 案案例例4 4 23Company name抗菌药物按PK/PD参数分类抗菌药物分类  PK/PD参数               相关药物 浓度依赖性 AUC/MIC或 Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑等                    短PAE               时间依赖性                长PAE    T>MIC β-内酰胺类、林可霉素类、红霉素、利奈唑胺等AUC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药物等 24Company name患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。

手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，3d 案案例例5 525Company name 患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病用药： 氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st 术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针 3g，静滴，qd，1d 案案例例6 626Company name腹部感染黄金方案腹部感染黄金方案头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠+ +奥硝唑；奥硝唑；克林霉素克林霉素+ +氨曲南27Company name患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病检查：体温正常, WBC14.4×109/L，NE82%用药：消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d 案案例例7 7 28Company name 患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医师为其开具处方： 5％葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdrip qd 案案例例8 8 29Company name   男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开具了以下处方： 辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd 案案例例9 9 30Company name 男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。

检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常 用药： ①依替米星0.1g，静滴，bid，7d ②呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 ①左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d ②头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d ③西地兰 0.2mg，静注，st -----死亡 案案例例1 10 0 31Company name 患者，男，12岁，因“发热、咽痛1天”就诊，初步诊断：化脓性扁桃体炎 用药：①罗红霉素100mg，口服，bid； ②青霉素80万单位 im，bid； 案案例例1 11 1 32Company name繁殖期杀菌剂——青霉素类、头孢霉素类、杆菌肽类 快速抑菌剂 ,也称繁殖期抑菌剂——大环内脂类 ,氯霉素 ,四环素类快速抑菌剂，能抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱繁殖期杀菌剂的杀菌作用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂建议不联合应用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂建议不联合应用33Company name 患者，女，22岁，因“口服剧毒杀鼠剂后抽蓄半小时”入院。

初步诊断：剧毒杀鼠剂中毒，立即洗胃、导泻 用药：①5%GNS 500ml+庆大霉素24万u ivgtt qd；②地西泮10mg q1h iv 案案例例1 12 2 34Company name 苯二氮卓类镇静催眠药（地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等）与氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）联用可导致神经肌肉阻断，引起严重呼吸抑制 处置： 应尽量避免苯二氮卓类镇静催眠药与氨基糖甙类抗生素同时应用需要合用时，氨基糖甙类抗生素的滴速要慢，如果出现呼吸抑制，可用钙剂、新斯的明35Company name 患者，男，48岁诊断为高血压病、胃溃疡 用药： ①奥美拉唑20mg，口服，bid； ②硝苯地平缓释片20mg，口服，bid 患者用药后血压波动，控制不好 案案例例1 13 3 36Company name 患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg诊断为风湿性关节炎、高血压病 用药： ①卡托普利25mg，口服，tid， ②布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。

治疗2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好 案案例例1 14 4 37Company name 患者，男，49岁左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定术前：克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，st 奥硝唑0.5g，静滴，st术后同一天：奥硝唑0.5g ，静滴，st 头孢硫脒，2.0g静滴，bid，2d 案案例例1 15 5 38Company name        患者，男，1岁因沸水伤及全身伴哭闹30分钟入院初步诊断：重度烧伤，烧伤面积19%；浅Ⅱ度17%，深Ⅱ度2%.第3天体温骤升，出现持续高热第6天做分泌物培养、血培养结果均示：小肠结肠耶尔森菌生长、对阿米卡星敏感，对头孢唑林、头孢哌酮钠耐药入院第9天病情无好转，转上级医院 案案例例1 16 6 39Company name40Company name烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌临床经验用药可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖代类抗生素静脉滴注，待细菌检查报告后，再予调整，应用抗生素切忌频繁调换。

41Company name患者：76岁，女性，因右大腿骨颈部骨折住院服用缓释氨茶碱（600mg/日）治疗慢性阻塞性肺部疾病入院第5天，进行治疗骨折的手术，术后，采用第1代头孢抗感染治疗术后第4天时，发现伤 口 感 染 ， 术 后 第 7天 分 泌 物 培 养 检 查 出ciprofloxacin敏感菌绿脓杆菌>100,000cfu/ml，开始服用ciprofloxacin（环丙沙星1000mg/日）合并用药4天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡 案案例例1 17 7 42Company name氨茶碱治疗范围较窄，容易出现中毒氟喹诺酮类药物抑制氨茶碱的代谢，导致血药浓度升高 43Company name依诺沙星是最强的茶碱抑制剂，其次为环丙沙星、培氟沙星头孢菌素类的头孢呋肟、头孢噻肟，氯霉素，大环内酯类的红霉素、克拉霉素、罗红霉素和交沙霉素、螺旋霉素也有茶碱抑制作用 44Company name 患患者者：：80岁，男性酒精中毒，肝脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟 经过：经过：服用缓释氨茶碱（100mg/次，1日3次）治疗慢性阻塞性肺部疾病，给予西米替丁（300mg/次，1日1次）。

为了简化服药方法，将缓释氨茶碱改为200mg/次，1日2次4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，增加西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）3天后，因恶心、呕吐和错乱入院，此后，出现痉挛脉搏快而不规则，收缩压60mmHg发现房颤、室性心动过速，胸部X光片诊断为肺气肿为治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾剂入院24小时后，静脉注射洋地黄开始痉挛，虽给予安定，血压仍低下，后因心动过缓死亡 案案例例1 18 8 45Company name H2受体阻断剂西米替丁能引起CYP酶抑制 氨茶碱的主要经由CYP代谢，与西米替丁合并使用，导致血药浓度升高，出现中毒症状（消化系统症状，心动过速，痉挛等） 雷尼替丁、法莫替丁虽然没有咪唑环，但对CYP的亲和力也有西米替丁的1/10，可出现痉挛等中毒症状应用过程中也应加以注意 法莫替丁对氨茶碱的血中浓度没有影响46Company name 患者：患者：81岁，女性心率不齐，高血压 经过：经过：治疗心房早搏服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，后治疗高血压口服阿替洛尔（25mg/日）。

为了治疗支气管炎，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），开始给药第4天，出现呕气和错乱而住院服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml血清肌苷浓度为0.7 mg/dl心电图显示QTc间隔延长（0.44秒）停止服用地高辛和克拉霉素后，症状2日内改善入院后第3天地高辛的血药浓度下降到为1.0 ng/ml，心电图也变为正常 案案例例1 19 9 47Company name 抗生素抑制地高辛在消化道内的失活，使地高辛的生物利用度增加 48Company name 地高辛的一般治疗范围是0.8-2.0ng/ml（下次给药前的浓度），如超出2.0ng/ml，容易出现呕吐、心动过缓等中毒症状地高辛和红霉素、克拉霉素等合并用药时，应注意地高辛中毒症状的出现，应对血中地高辛浓度和心电图进行监测还应注意血清K+浓度的下降，不要使其下降到4mEq/l以下如果地高辛血中浓度上升时，应停止用药直至浓度下降到治疗范围以内如在有必要持续服用的情况下，应减少用量或延长给药间隔 49Company name患者，男，65岁，因纳差、恶心1周就诊。

既往有冠心病病史5年初步诊断：慢性胃炎、冠心病、心功能三级用药： 地高辛 0.25mg qd po 甲氧氯普胺 10mg tid po 案案例例2 20 0 50Company name  使用强心甙时，不宜同使用甲氧氯普胺 51Company name 王某，男，50岁，患1型糖尿病并发高血压、心房纤颤，每日使用胰岛素控制血糖，应用地高辛控制心功能因对午前高血糖、尿糖难以控制，增服拜糖平（每次50毫克，每日3次），3个月后突发严重心房纤颤，急送医院经查，血浆中地高辛浓度仅为每毫升0.23ng，低于有效量（0.8～2.1ng／毫升）经停用拜糖平后，地高辛浓升至1.6ng／毫升当再次服用拜糖平后，血浆中地高辛浓度又再次下降最后确认拜糖平干扰地高辛的作用，不再服用 案案例例2 21 1 52Company name治疗心力衰竭时若使用地高辛，应不用或停用拜糖平，如必须同时使用时，应在服用地高辛6小时后再服用拜糖平53Company name 患者，男，69岁，因心悸、气促2月，加重20天入院BP：130/80mmHg，血K+: 3.28mmol/L Na+ :134mmol/L Cl-: 96mmol/L Ca2+ 1mmol/L 。

心电图示窦性心动过速，室内传导阻滞，偶发室性期前收缩，侧壁心肌成缺血型改变心脏彩超示扩张型心肌病，普大心，各瓣膜返流，左室壁运动幅度减弱初步诊断：扩张型心肌病并全心功能衰竭，心功能三级 案案例例2 22 2 54Company name55Company name 患者：患者：29岁，男性过敏性鼻炎 经经过过：：特非那丁，1日2次，治疗过敏性鼻炎1年以上饮用2杯葡萄柚汁后，去锄草中途感觉不适，回家休息，但午后死亡根据尸检结果，血中特非那丁的浓度显著升高到35ng/ml，考虑死亡原因为特非那丁所致致死性心律不齐 案案例例2 23 3 56Company name大部分的特非那丁经肠道吸收时，被存在于肠上皮细胞的CYP3A4代谢然而，与葡萄汁合并使用时，葡萄汁中的成分可以抑制CYP3A4，特非那丁直接吸收入血，结果导致血中浓度升高 57Company name果糖注射液果糖注射液果糖注射液主要成分为果糖，果糖是一种左旋性六碳糖，为葡萄糖的同分异构体果糖体内代谢比葡萄糖快，易被机体吸收利用，且不依赖胰岛素，对血糖影响小，适用于胰岛素抵抗状态下的患者补充能量。

果糖注射液的临床适应证为：因术后、烧伤、外伤和菌血症等引起的低糖耐症；用于糖尿病患者的能量和体液补充；用于治疗乙醇急性中毒 58Company name        果糖可使血尿酸增加，特别是对一些原有血尿酸水平升高、痛风发作的患者使血尿酸水平增加更重，对无尿酸水平升高的患者也同样增加痛风发作的危险隐性遗传性果糖不耐受症患者使用果糖时可能有致命的危险严禁用于遗传性果糖不耐受患者、 痛风和高尿酸血症患者59Company name  过量使用果糖有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特别是服用双胍类药物的患者肾功能不全者、有酸中毒倾向症患者慎用 果糖很容易转化为合成脂肪需要的甘油部分，当果糖摄入量大时，可升高甘油三酯及低密度脂蛋白，增加心血管疾病的风险，因此慎用于代谢综合征及心血管病高危人群60Company name谢谢大家！大家！欢迎指正！迎指正！61。