预防接种登记卡.doc

预防接种登记卡儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系： 工作单位： 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生乙肝疫苗1年 月 日 时2年 月 日3年 月 日卡介苗年 月 日脊髓灰质炎疫苗1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日百白破疫苗1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日白破疫苗年 月 日麻风疫苗年 月 日麻腮风疫苗1年 月 日2年 月 日麻腮疫苗年 月 日疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生麻疹疫苗1 年 月 日2 年 月 日A群流脑疫苗1年 月 日2年 月 日A+C群流脑疫苗1年 月 日2年 月 日甲肝减毒活疫苗年 月 日甲肝灭活疫苗1年 月 日2年 月 日乙脑减毒活疫苗1年 月 日2年 月 日乙脑灭活疫苗1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗11(及时)－23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1－2麻腮疫苗－麻疹疫苗1－2－A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器－－一次性注射器－－填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。

本表一式二份，上报一份，自留一份填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台本表一式二份，上报一份，自留一份填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名： 与儿童关系： 联系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时出生体重: 千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗接种日期： 年 月 日 时疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时监护人姓名： 与儿童关系： 联系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接种单位盖章： 新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位： 第 页编号家长姓名儿童姓名性别出生日期及时间家庭住址卡介苗接种情况乙肝疫苗接种情况备注接种日期疫苗生产企业与批号接种者未种原因接种日期及时间疫苗生产企业与批号接种者未种原因。