样品采集登记表样式.pdf

XX 县动物疫病预防控制中心样品采集登记表编号：场( 户) 名称地址联 系 人联系采样目的场/ 户 基 本 信 息抽样方式采样点类别动物来源总存栏数采样群存栏数动物种类及用途品种饲养条件采样年龄免 疫 状 况免疫病种免疫次数最后一次免疫免疫 年龄剂量厂家疫苗种类样 品 信 息样品种类样品数样品编号样品关联发 病 情 况本群发病数本群死亡数发病群数全场发病数发病特点解剖病变被采样单位盖章或签名采样单位盖章采样人签名年月日年月日 备 注附录：样品采集登记表填写说明 一、基本原则记录原则： 为了与监测记录表相对应，将来源于同一采样点，相同日龄、相同动物种类、同一批 次样品为一个信息单元，填写一张采样登记表 二、场 /户信息1.“场 /户名称”填写：养殖场全名；如养殖场没有正式名称，则以场主姓名的姓名为场名；如采 样点为村落，则以村名为场名，如在长安村内采集村民散养鸡的样品，场名填写长安村鸡；如采 样点为市场、屠宰场，则填写市场或屠宰场名；如采样为运输中动物，则填写采样负责单位的名 称2.“地址”填写：按市、县、区、镇、乡、村为顺序填写，必须填写准确地址全称例：潮州市 潮安县东凤镇东三村。

市场、屠宰场等填写本市场或屠宰场准确地址，流动监测则填写采样单位 的准确地址3.“联系人及联系”填写：养殖场属公司开设，填写该场场长或负责人的姓名及；养殖 场为私人开设，则填写场主姓名或所用者姓名；采样点为村落，填写该村负责人的姓名及；采样点为市场或屠宰场，填写该市场或屠宰场负责人的姓名及；流动监测采样，填写采样负 责人的姓名及4.“采样目的”填写：诊断、监测 5.“抽样方式”填写：偶遇抽样、配额抽样、随机抽样，可填写简称（只用头两个字） 偶遇抽样（预先不确定样品大小，遇到哪个样本调查哪个样本，如剖检死畜禽采样）； 配额抽样（按总体特征配置样本份额，抽样时由采样员随意抽取）；随机抽样（根据随机原则，运用恰当工具从抽样总体中抽选调查单元）6.“采样点类别”填写：散养、个体、规模、市场、屠宰场、商品代饲养场户、其他 7.“动物来源”填写：被采样动物的来源地仅限非养殖场/户填写，即只由市场、屠宰场、流动 监测抽样等填写8.“动物种类”填写：填写仅限于两个字，前一字填写动物的用途，包括肉/蛋/种/奶/役，后一字 填写动物的类别，包括鸡/鸭/鹅/猪/牛 /羊/犬 等例肉用鸡，填写肉鸡 ；种用猪，填写种猪 。

9.“品种”填写：动物的种系，如鸡有三黄鸡、海南褐等品种；猪有长白、大白、杜洛克、二元 杂、三元杂等品种10.“饲养条件”填写：好、中、差，采样人根据该采样点的卫生环境状况自行评定 11. “采样年龄”填写畜禽的在采样时的年龄，“免疫年龄”填写免疫时畜禽的年龄亦可以天、 月为单位报写 三、免疫状况12.如果是非免疫畜禽，免疫状况栏不填写，留空白13.剂量栏目中的计量单位：活疫苗填写羽/头份，灭活苗填写毫升（ml） 14.“厂家”填写：所用疫苗的生产厂家厂家可填写常用简称，亦可填写厂家全名部分厂家名称简写如下： 15.“疫苗种类”填写：包括疫苗的灭活/弱毒、型号、佐剂 四、样品信息16.样品种类：血清（全血） 、拭子、组织、 O-P 液、水泡皮、流产胎儿、黏液、粪便等如样品为 组织，应填写所采样品的器官名，例肝，填写肝组织；如所采的组织样品为多个器官混样，则填 写多个器官名，如采集了心、肝、脾、肺等器官，应填写心、肝、脾、肺组织不同种类的样品 各填写一行，如血清与拭子需要分别填写17. 样品关联栏目：同一场同一畜禽个体采集的不同类型样品，注明其相对应的样品种类与编号， 例： 1-10 号拭子样品与1-10 号血清样品均采集于相同的鸡，1-10 号拭子样品与1-10 号血清样品 对应。

同一场不同畜禽个体采集的样品，仅需注明其余不同种类的样品与编号，例：拭子 1-10 号仅有一种类型样品的，无需注明 五、发病情况18.发病情况： 填写能反应发病情况的有关信息如发病数、 死亡数、 临床症状、 解剖病变等情况19.被采样单位、采样单位必须签名、盖章。