公共场所卫生许可申请表.doc

公共场所卫生许可申请表（复核、延续） （参考样板--以理发店为例） 申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期: 2016年X月X日 填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠如有虚假，愿承担有关法律责任法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年 X月X 日申请许可类型☑复核 □延续申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号建筑面积（㎡）５0营业面积（㎡）５0法人代表张三法人代表联系法人代表身份证号码123456789123456789卫生负责人李四卫生负责人联系办事人王五（主要指经办人员）办事人联系原卫生许可证号粤卫公证字[2015]第 号原许可项目理发店（不含烫染）发证日期X年 X月X 日有效期开始时间X年 X月X 日有效期截止时间X年 X月X 日持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）3（按实际填写）邮政编码528500经济性质□国有、□集体、☑个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他申报材料☑1、公共场所卫生许可申请表□2、一年内的卫生检测报告（有接受检测的，请提供）□3、使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告（有检测的，请提供）☑4、卫生许可证原件☑5、从业人员的名单和健康合格证明（健康证）☑6、卫生管理人员卫生培训合格证明☑7、法人代表身份证复印件，委托代办的，提交代办人的身份证复印件、法人代表的委托书以下由卫生部门填写受理人：（窗口人员签名）受理日期： 年 月 日卫生监督员经办及审核意见： 拟批准的许可项目（类别）： 拟评卫生等级：□A级、□B级、□C级、□D级、 □不予评级监督员签名： 年 月 日审核意见：（公卫股股长签名）审核人签名： 年 月 日审批意见：（所长签名。

审批人签名： 年 月 日发出文书：□ 发出《卫生许可证》编号：粤卫 证字【 】第【 】号发证日期： 年 月 日 有效结束时间： 年 月 日打证人员签名： 年 月 日。