《抗菌药物临床》PPT课件.ppt

抗菌药物临床抗菌药物临床应用的若干问题应用的若干问题 严重的感染可由细菌、真菌、支原体、衣原严重的感染可由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒及其他微生物所致，它可以使机体处于体、病毒及其他微生物所致，它可以使机体处于严重危险状态，可致感染性休克、肺呼吸功能衰严重危险状态，可致感染性休克、肺呼吸功能衰竭，心、肝和肾功能等脏器的严重损害，甚至导竭，心、肝和肾功能等脏器的严重损害，甚至导致死亡 自自19281928年苏格兰人亚力山大年苏格兰人亚力山大· ·弗莱明发现青弗莱明发现青霉素，及霉素，及1010年后年后19381938年牛津大学年牛津大学3 3位研究人员找到位研究人员找到此种霉素并提纯为药物而应用于临床，至今有几此种霉素并提纯为药物而应用于临床，至今有几十年的历史了抗菌素治疗的出现代表了许多感十年的历史了抗菌素治疗的出现代表了许多感染性疾病可以控制和治愈的一个历史的里程碑染性疾病可以控制和治愈的一个历史的里程碑使有些致命性感染使有些致命性感染( (如细菌性心内膜炎等如细菌性心内膜炎等) )可以得可以得到控制和治愈到控制和治愈 一、抗菌药物应用的基本原则一、抗菌药物应用的基本原则 一般认为，应用抗菌药物应遵守如下原则一般认为，应用抗菌药物应遵守如下原则 1 1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物感结果选用药物感结果选用药物感结果选用药物 抗菌药物对细菌的主要药效学表现是对细菌抗菌药物对细菌的主要药效学表现是对细菌的抑制或杀灭作用。

不同种类的病原菌感染，应的抑制或杀灭作用不同种类的病原菌感染，应选择不同种类的抗菌药物同种病原菌的不同菌选择不同种类的抗菌药物同种病原菌的不同菌株对药物的敏感度和耐药性亦可悬殊较大，故应株对药物的敏感度和耐药性亦可悬殊较大，故应参考药物敏感结果来选用药物且同种病原菌在参考药物敏感结果来选用药物且同种病原菌在不同年代对同一种抗菌药物的敏感率和耐药率亦不同年代对同一种抗菌药物的敏感率和耐药率亦可以有较大的差别因此，亦应适当更换抗菌药可以有较大的差别因此，亦应适当更换抗菌药物 1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物如大肠杆菌对环丙沙星的耐药率从如大肠杆菌对环丙沙星的耐药率从19931993年的年的3636％发展到％发展到19951995年的年的5454％，且％，且8080％的耐药株为高％的耐药株为高耐性这可以解释近年来用环丙沙星治疗大肠杆耐性这可以解释近年来用环丙沙星治疗大肠杆菌感染疗效越来越不满意的原因因此，若临床菌感染疗效越来越不满意的原因因此，若临床上疑为细菌感染或临床诊断为细菌感染，就应尽上疑为细菌感染或临床诊断为细菌感染，就应尽早留血、尿、痰、脓液和其他分泌物等标本进行早留血、尿、痰、脓液和其他分泌物等标本进行细菌学检查细菌学检查( (包括普通菌、厌氧菌和真菌等包括普通菌、厌氧菌和真菌等) )，以，以明确病原菌，并根据细菌药物敏感结果来选择抗明确病原菌，并根据细菌药物敏感结果来选择抗菌药物。

在此同时，应注意一些少见细菌如菌药物在此同时，应注意一些少见细菌如L L型型细菌、结核菌、军团菌等病原菌的检测细菌、结核菌、军团菌等病原菌的检测 1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物细菌的药物敏感度结果的临床意义：一般认为如果细菌对正在应用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能性较大，但不能保证绝对成功，因为要取得治疗成功还应考虑其他多种因素如病灶情况、患者的免疫力、脓液排泄情况以及药物使用的剂量和方法等多方面的因素；如果细菌对正在使用的抗菌药物耐药，则治疗可能失败 1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物同时，应注意到同一种细菌在同间医院不同病房对同一种抗菌素其敏感率及耐药率可以不同据有关资料报道，在北京某医院1993～1995年普通病房绿脓杆菌对头孢他啶(复达欣)的耐药率均为12％左右；而在ICU病房其耐药率1993年为13％，1994年为25％，1995年为50％，明显高于普通病房，这与ICU病房的特点有密切关系 1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物近年了解到临床病房常见的细菌随着年代不同其细菌种类亦可发生变化：1960年以G+菌为多见；1970年以G－菌为常见；1980年G+菌主要以凝固酶阴性的葡萄球菌为主；1990年又以G－菌为常见；2000年又转为以G+菌为主。

这些细菌的变化，在选用抗菌素时应加考虑1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物常见重症细菌性感染的发病率：败血症常见重症细菌性感染的发病率：败血症0.020.02％％( (人群中人群中) )，院外感染肺炎，院外感染肺炎1.51.5％％( (人群人群) )，院内感，院内感染肺炎染肺炎0.50.5％％—1—1％％( (住院人数住院人数) )，腹膜炎，腹膜炎( (继发性继发性) )腹部手术腹部手术7 7％％( (尸解尸解8 8％％) )，中性粒细胞减少并发症，中性粒细胞减少并发症4040％％( (接受化疔患者接受化疔患者) )重症细菌性感染的相关死重症细菌性感染的相关死亡率：败血症休克亡率：败血症休克5050％；院外感染肺炎％；院外感染肺炎1 1％％—5—5％％( (门诊病人门诊病人) )，，2525％％( (住院病人住院病人) )；院内感染肺炎；院内感染肺炎2020％％—50—50％；腹膜炎：随感染部位而异％；腹膜炎：随感染部位而异>80>80％％( (涉及涉及大肠大肠/ /小肠或胰腺感染小肠或胰腺感染) )；中性粒细胞减少并发症；中性粒细胞减少并发症1111％。

％1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物重症细菌感染最常见的致病菌：败血症主要是大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌属、沙雷氏菌属、绿脓杆菌等一般认为目前革兰阴性杆菌是菌血症最常见的致病菌，是败血症的重要病因；院外感染肺炎主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌等1、根据感染的病原菌种类、特点及、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏感结果选用药物细菌药物敏感结果选用药物院内感染肺炎主要是肠道革兰阴性杆菌院内感染肺炎主要是肠道革兰阴性杆菌( (包包括大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质括大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷氏菌等沙雷氏菌等) )、流感嗜血杆菌、对甲氧西林敏感金、流感嗜血杆菌、对甲氧西林敏感金葡菌葡菌( (MSSA)MSSA)、、肺炎链球菌、绿脓杆菌、不动杆菌肺炎链球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等中性粒细胞减少并发感染常见细菌是金黄色等中性粒细胞减少并发感染常见细菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌等。

继发性腹膜炎常见的细肠杆菌科、绿脓杆菌等继发性腹膜炎常见的细菌是肠道革兰阴性杆菌、肠球菌、链球菌、葡萄菌是肠道革兰阴性杆菌、肠球菌、链球菌、葡萄球菌属、拟杆菌属和梭状菌属等球菌属、拟杆菌属和梭状菌属等 2、应排除非适用抗菌药物治疗的疾病、应排除非适用抗菌药物治疗的疾病虽虽然然发发热热是是细细菌菌性性感感染染最最常常见见的的症症状状但但不不应应凡凡有有发发热热就就使使用用抗抗菌菌药药物物如如在在病病毒毒感感染染的的普普通通感感冒冒和和任任何何种种类类的的病病毒毒性性肝肝炎炎以以及及病病毒毒性性脑脑炎炎等等病病毒毒性性疾疾病病在在没没有有加加杂杂有有细细菌菌感感染染情情况况下下，，不不应应使使用用抗抗菌菌药物3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物 不同抗菌药物其抗菌作用特点、抗菌谱及体不同抗菌药物其抗菌作用特点、抗菌谱及体内过程均不尽相同，选用时应加注意如以头孢内过程均不尽相同，选用时应加注意如以头孢菌素类为例：第一代头孢菌素对葡萄球菌等革兰菌素类为例：第一代头孢菌素对葡萄球菌等革兰阳性球菌具有高度的抗菌活力；而第三代头孢菌阳性球菌具有高度的抗菌活力；而第三代头孢菌素则对革兰阴性杆菌素则对革兰阴性杆菌( (如肠杆菌科等如肠杆菌科等) )具有强大的具有强大的抗菌作用，又如氨基糖苷类抗菌药如庆大霉素、抗菌作用，又如氨基糖苷类抗菌药如庆大霉素、链霉素、多粘菌素等口服吸收差，达不到治疗需链霉素、多粘菌素等口服吸收差，达不到治疗需要的血中药物浓度，故必须注射治疗，一般不采要的血中药物浓度，故必须注射治疗，一般不采用口服给药来治疗全身感染。

用口服给药来治疗全身感染 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物对全身性感染的治疗，要求有足够的血中药对全身性感染的治疗，要求有足够的血中药物浓度物浓度( (称血药浓度称血药浓度) )，目前，多数学者都同意把，目前，多数学者都同意把抗菌药分为：浓度依赖型抗菌素和时间依赖型抗抗菌药分为：浓度依赖型抗菌素和时间依赖型抗菌素 (1)(1)浓度依赖性抗菌素浓度依赖性抗菌素 即提高血药浓度会增即提高血药浓度会增加杀菌活性如氨基糖苷类、喹诺酮类药物，其加杀菌活性如氨基糖苷类、喹诺酮类药物，其血药浓度峰值血药浓度峰值( (或称或称AUCAUC／／MIC)MIC)越高，药效越佳越高，药效越佳这与其在体内半衰期较长有关这与其在体内半衰期较长有关 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物(2)(2)时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素 此类抗菌素的杀菌作此类抗菌素的杀菌作用由时间决定，药效取于血中游离药物浓度高于用由时间决定，药效取于血中游离药物浓度高于MIC(MIC(最小抑菌浓度最小抑菌浓度) )持续的时间。

这与其体内半持续的时间这与其体内半衰期较短有关：属这类型的抗菌药物以衰期较短有关：属这类型的抗菌药物以β β——内酰内酰胺类抗菌素最多见胺类抗菌素最多见β β——内酰胺类抗菌素包括：内酰胺类抗菌素包括：青霉素类、头孢菌素类、单环青霉素类、头孢菌素类、单环β β——内酰胺类内酰胺类( (如氨如氨曲南曲南) )及碳青霉烯类及碳青霉烯类( (如泰宁等如泰宁等) ) 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物为了取得这些特点所带来的优越性为了取得这些特点所带来的优越性( (即最大效即最大效应，同时减少毒性应，同时减少毒性) )氨基糖苷类可每日一次或隔氨基糖苷类可每日一次或隔日一次大剂量给药；而日一次大剂量给药；而β β——内酰胺类抗菌素可以内酰胺类抗菌素可以连续输注给药或应缩短给药间歇期，否则一旦血连续输注给药或应缩短给药间歇期，否则一旦血药浓度低于必须的抗菌浓度后，又延迟用药，则药浓度低于必须的抗菌浓度后，又延迟用药，则细菌又可大量繁殖，甚至产生抗药性，导致抗感细菌又可大量繁殖，甚至产生抗药性，导致抗感染治疗的失败染治疗的失败 新近有人就新近有人就β β——内酰胺类抗菌素的持续静脉输内酰胺类抗菌素的持续静脉输注法提出下列见解注法提出下列见解 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物①①青霉素类：当它的浓度在对病原体最低抑菌浓青霉素类：当它的浓度在对病原体最低抑菌浓度度( (MIC)MIC)在在4—54—5倍范围内时，其杀菌作用会随着倍范围内时，其杀菌作用会随着药物浓度升高而增强。

青霉素类对药物浓度升高而增强青霉素类对G G+ +菌菌( (如葡萄如葡萄球菌、链球菌球菌、链球菌) )具有抗生素的后效作用具有抗生素的后效作用( (PAE)PAE)但对但对G G－－细菌则无此效应实验证明，该药在血细菌则无此效应实验证明，该药在血中浓度超过对病原菌中浓度超过对病原菌MICMIC几倍的时间长短，能几倍的时间长短，能决定其疗效故用青霉素作持续静脉输注治疗决定其疗效故用青霉素作持续静脉输注治疗是可行的、有益的是可行的、有益的 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物②②头孢菌素类：此类药物浓度超过对病原菌最低头孢菌素类：此类药物浓度超过对病原菌最低抑菌浓度抑菌浓度( (MIC)MIC)几倍的时间长短来决定其疗效几倍的时间长短来决定其疗效对各种感染病人每日持续静脉输注常规剂量对各种感染病人每日持续静脉输注常规剂量( (如如头孢三代、头孢他啶等头孢三代、头孢他啶等) )易使血药浓度达到稳定易使血药浓度达到稳定浓度浓度( (CSS)CSS)，，有资料表明，持续静脉输注头孢菌有资料表明，持续静脉输注头孢菌素可增强该药对素可增强该药对G G－－细菌感染的疗效。

细菌感染的疗效③③单环单环β β——内酰胺类：此类抗生素的药代动力学内酰胺类：此类抗生素的药代动力学资料尚少，未有明确的结论资料尚少，未有明确的结论 3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物④④碳青霉烯类：它具有浓度依赖性杀菌作用，又碳青霉烯类：它具有浓度依赖性杀菌作用，又有时间依赖性抗菌素作用它对有时间依赖性抗菌素作用它对G G+ +和和G G- -细菌均细菌均具有抗菌素的后效作用具有抗菌素的后效作用( (PAE)PAE)此类抗菌素对病此类抗菌素对病原菌最低抑菌浓度原菌最低抑菌浓度( (MIC)MIC)在在4—54—5倍，其倍，其PAEPAE可达可达1.5—2.61.5—2.6小时，如增加此类抗菌素药物浓度，可小时，如增加此类抗菌素药物浓度，可增强抗生素后效作用增强抗生素后效作用( (PAE)PAE)此类抗生素的血中此类抗生素的血中浓度超过对病原菌浓度超过对病原菌MICMIC时间的长短，亦是决定时间的长短，亦是决定其疗效的因素之一其疗效的因素之一3、应根据抗菌药物的药理作用特点选、应根据抗菌药物的药理作用特点选用抗菌药物用抗菌药物为为了了迅迅速速使使病病人人血血药药浓浓度度达达到到稳稳态态浓浓度度( (CSS)CSS)，，除除了了应应将将每每日日常常规规治治疗疗药药物物总总量量通通过过静静脉脉持持续续输输注注外外，，在在治治疗疗刚刚开开始始时时亦亦应应快快速速静静注注一一剂剂药药物物。

应应监监测测血血药药浓浓度度，，测测定定对对感感染染细细菌菌的的MICMIC值值，，以以确确保保抗抗菌菌素素浓浓度度维维持持在在MICMIC以以上4、应保证感染局部组织中的药物浓度、应保证感染局部组织中的药物浓度 在临床治疗用药过程中，应保证药物在感染在临床治疗用药过程中，应保证药物在感染部位如脑脊髓液、浆膜腔、关节腔、骨骼、前列部位如脑脊髓液、浆膜腔、关节腔、骨骼、前列腺、胆汁的药物浓度因不同药物在不同器官其腺、胆汁的药物浓度因不同药物在不同器官其浓度不甚相同如氯霉素、氨苄青霉素、第三代浓度不甚相同如氯霉素、氨苄青霉素、第三代头孢菌素等在脑脊液中浓度较高，适用于治疗细头孢菌素等在脑脊液中浓度较高，适用于治疗细菌性脑膜炎的颅内感染第一、二代头孢菌素等菌性脑膜炎的颅内感染第一、二代头孢菌素等在脑脊液浓度均不同，达不到治疗药物所需要浓在脑脊液浓度均不同，达不到治疗药物所需要浓度，故此类药物不应作为治疗细菌性脑膜炎或颅度，故此类药物不应作为治疗细菌性脑膜炎或颅内感染的首选药物而第三代头孢菌素进入脑脊内感染的首选药物而第三代头孢菌素进入脑脊液较多，可达到治疗浓度结核性脑膜炎时，口液较多，可达到治疗浓度。

结核性脑膜炎时，口服利福平，脑脊液也可达到治疗所需浓度，故亦服利福平，脑脊液也可达到治疗所需浓度，故亦可获良好效果可获良好效果 4、应保证感染局部组织中的药物浓度、应保证感染局部组织中的药物浓度抗菌药物一般不易进入骨骼组织，但洁霉素(氯洁霉素)、红霉素及喹诺酮类(如氧氟沙星)等进入骨骼组织较多，故较适用于治疗骨髓炎前列腺炎时，可选用氧哌嗪青霉素、喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星等)，第二、三代头孢菌素等用这些药物在前列腺组织有足够的浓度 4、应保证感染局部组织中的药物浓度、应保证感染局部组织中的药物浓度氨苄青霉素、头孢菌素、红霉素、洁霉素、四环素和利福平等，在胆汁中的浓度较高，适用于治疗胆道感染；而氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素及万古霉素等在胆汁浓度较低，在胆道感染时，不应作为首选药物在尿液中，氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等抗菌药物都有较高的浓度，适用于治疗泌尿道感染 5、按照患者的生理、病理状态和特、按照患者的生理、病理状态和特点来选用抗菌药物点来选用抗菌药物患者如为新生儿、患者如为新生儿、老年人、孕妇、哺乳妇老年人、孕妇、哺乳妇女各具有不同的生理特女各具有不同的生理特点，有心、肝、肾功能点，有心、肝、肾功能不全的感染患者又具有不全的感染患者又具有不同的病理基础，上述不同的病理基础，上述特点均直接影响到抗菌特点均直接影响到抗菌药物在体内的吸收，分药物在体内的吸收，分布、排泄和代谢等。

布、排泄和代谢等 6、抗菌药物在下述情况应尽量避免、抗菌药物在下述情况应尽量避免应用或严格控制使用应用或严格控制使用 (1)(1)预防性使用抗菌药物预防使用抗菌药物应有预防性使用抗菌药物预防使用抗菌药物应有明显指征目前认为，预防使用抗菌药物对明显指征目前认为，预防使用抗菌药物对下述情况有一定的指征：下述情况有一定的指征： ①①口腔手术时，预防使用抗菌素可使术后发生口腔手术时，预防使用抗菌素可使术后发生菌血症致感染性心内膜炎机率减少；菌血症致感染性心内膜炎机率减少；②②心脏外科手术时；心脏外科手术时；③③无菌的颅脑手术无菌的颅脑手术 6、抗菌药物在下述情况应尽量避免、抗菌药物在下述情况应尽量避免应用或严格控制使用应用或严格控制使用(2)(2)抗抗菌菌药药物物应应尽尽量量避避免免局局部部使使用用，，因因其其易易导导致致耐耐药药性性和和过过敏反应的发生敏反应的发生3)(3)不要随意联合使用不要随意联合使用抗菌药物，联合用抗菌药物，联合用药应有比较明确的药应有比较明确的指征 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用 抗菌药物联合治疗已是非常普遍和常用的方抗菌药物联合治疗已是非常普遍和常用的方法。

有指征和恰当的联合治疗其合理性表现在：法有指征和恰当的联合治疗其合理性表现在：(1)(1)对病原未明的严重感染，联合治疗比单对病原未明的严重感染，联合治疗比单一种抗菌药物能提供一个更广、更全面的抗菌谱；一种抗菌药物能提供一个更广、更全面的抗菌谱；(2)(2)使用联合用药可以根治一些使用单一药使用联合用药可以根治一些使用单一药物不能根治的感染青霉素对肠球菌只是抑菌剂，物不能根治的感染青霉素对肠球菌只是抑菌剂，联合氨基糖苷类或利福平就可以对深部感染灶联合氨基糖苷类或利福平就可以对深部感染灶( (如如心内膜炎心内膜炎) )有杀灭作用；有杀灭作用； (3)(3)联合用药是混合感染治疗的指征，因为联合用药是混合感染治疗的指征，因为不可能多种病原体都对一种药物敏感；不可能多种病原体都对一种药物敏感； 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用(4)(4)联合用药可以减少耐药菌株出现的机会，联合用药可以减少耐药菌株出现的机会，这在结核病治疗是一个很好的佐证；这在结核病治疗是一个很好的佐证；(5)(5)联合用药可以起到累加或协同的抗菌作联合用药可以起到累加或协同的抗菌作用，因此联合用药可以增加抗菌活性和／或增加用，因此联合用药可以增加抗菌活性和／或增加杀菌效率，后者可导致感染快速消除，缩短治疗杀菌效率，后者可导致感染快速消除，缩短治疗时间；时间；⑹⑹⑹⑹联合联合用药可以减少一种或多种药物的剂量，用药可以减少一种或多种药物的剂量，特别是毒性大药物的剂量，因此可达到保持疗效特别是毒性大药物的剂量，因此可达到保持疗效又可避免不必要的副作用或减轻药物的毒副作用。

又可避免不必要的副作用或减轻药物的毒副作用如两性霉素如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合后，前者剂量可减与氟胞嘧啶联合后，前者剂量可减少，疗效保持，但可降低毒性反应少，疗效保持，但可降低毒性反应 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用联合用药时应选择具有协同作用联合用药时应选择具有协同作用( (俗称俗称1+1>2)1+1>2)或相加作用或相加作用( (俗称俗称1+1=2)1+1=2)的药物一般二联的药物一般二联即可，多联仅在少数情况，特别是在混合的严重即可，多联仅在少数情况，特别是在混合的严重感染时才考虑使用，而多数情况并无必要对细感染时才考虑使用，而多数情况并无必要对细菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类联合使用最为普遍，该联合常可起到协同糖苷类联合使用最为普遍，该联合常可起到协同的抗菌效果，可提高疗效而氨基糖苷类抗菌素的抗菌效果，可提高疗效而氨基糖苷类抗菌素与红霉素、氯霉素、交沙霉素等联合使用，有时与红霉素、氯霉素、交沙霉素等联合使用，有时可达到相加作用可达到相加作用 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用但但联联合合抗抗菌菌药药物物若若使使用用不不当当，，亦亦可可产产生生不不利利方方面面：：包包括括产产生生拮拮抗抗作作用用、、增增加加产产生生不不良良作作用用的的危险性、重复感染和费用增加等。

危险性、重复感染和费用增加等拮拮抗抗作作用用是是指指联联合合用用药药所所得得的的抗抗菌菌活活性性比比单单用用其其中中的的在在一一种种的的药药效效小小( (俗俗称称1+1≤1)1+1≤1)最最典典型型的的例例子子是是应应用用杀杀菌菌剂剂( (如如青青霉霉素素) )与与抑抑菌菌剂剂( (如如四四环环素素、、氯氯霉霉素素、、红红霉霉素素等等) )联联合合应应用用，，仅仅能能起起到到抑抑菌菌效效果果，，达不到杀菌作用，疗效比单一用药相当或更低达不到杀菌作用，疗效比单一用药相当或更低二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用新近有资料提示：临床上出现拮抗作用常常新近有资料提示：临床上出现拮抗作用常常是由于一种药会诱导是由于一种药会诱导β β——内酰胺酶分泌，而第二内酰胺酶分泌，而第二种药则遇种药则遇β β——内酰胺酶时不稳定，就有可能产生内酰胺酶时不稳定，就有可能产生拮抗作用文献报道：头孢西丁拮抗作用文献报道：头孢西丁( (美福仙美福仙Cefoxitin)Cefoxitin)和亚胺培南和亚胺培南( (Imipenm)Imipenm)能使细菌能使细菌( (包括阴包括阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和铜绿假单胞菌等沟肠杆菌、粘质沙雷菌和铜绿假单胞菌等) )诱导诱导β β——内酰胺酶产生。

一般不主张把内酰胺酶产生一般不主张把β β——内酰胺酶强内酰胺酶强诱导剂与其他诱导剂与其他β β——内酰胺类抗菌素联合使用内酰胺类抗菌素联合使用二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用拮抗作用还可能由于一种或多种抗菌素被化拮抗作用还可能由于一种或多种抗菌素被化学灭活所致如青霉素学灭活所致如青霉素( (特别是抗假单胞菌的青霉特别是抗假单胞菌的青霉素类如替卡西林、阿洛西林、哌拉西林和美洛西素类如替卡西林、阿洛西林、哌拉西林和美洛西林等林等) )与氨基糖苷类抗菌素联合使用，从药理学方与氨基糖苷类抗菌素联合使用，从药理学方面两种药物联合使用，可达到协同作用；但若把面两种药物联合使用，可达到协同作用；但若把这两种药物同在一瓶补液中一起静脉长时间滴注，这两种药物同在一瓶补液中一起静脉长时间滴注，就可使氨基糖苷类抗菌素灭活，这种药物的灭活就可使氨基糖苷类抗菌素灭活，这种药物的灭活作用的程度取决于相互作用的持续时间、温度和作用的程度取决于相互作用的持续时间、温度和所用的液体所用的液体 联合用药的原则与方法联合用药的原则与方法 联合用药在选择种类时，首先应从药理学角联合用药在选择种类时，首先应从药理学角度提供的能取得协同作用或相加作用的药物进行度提供的能取得协同作用或相加作用的药物进行联合；同时，尽可能避免联合后可能增加毒性的联合；同时，尽可能避免联合后可能增加毒性的药物进行联合，若必须联合时应密切观察其副作药物进行联合，若必须联合时应密切观察其副作用并及时作用出必要的处理。

用并及时作用出必要的处理 选入作为联合应用药物应具备的条件：选入作为联合应用药物应具备的条件：(1)(1)抗菌谱较广，这种在病原菌未明的严重感染尤为抗菌谱较广，这种在病原菌未明的严重感染尤为重要；重要；(2)(2)选择药物中，至少有一种抗菌药对病原选择药物中，至少有一种抗菌药对病原菌有较高的抗菌活性；菌有较高的抗菌活性；(3)(3)在可能情况下，进行体在可能情况下，进行体外试验证明有协同或相加作用为最佳；外试验证明有协同或相加作用为最佳；(4)(4)最好最好有有相似药物动力学特征的药联合相似药物动力学特征的药联合 表1 抗菌药物分类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂( (ⅠⅠ类类) ) 静止期杀菌剂静止期杀菌剂( (Ⅱ Ⅱ类类) ) 快速抑菌剂快速抑菌剂 ( (ⅢⅢ类类) ) 慢速抑菌剂慢速抑菌剂 ( (ⅣⅣ类类) ) 青霉素类青霉素类 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类 磺胺类磺胺类 头孢菌素类头孢菌素类 多粘菌素类多粘菌素类 大环内酯类大环内酯类 卷曲霉素卷曲霉素 氨曲南氨曲南 杆菌肽杆菌肽 氯霉素氯霉素 紫霉素紫霉素 亚胺培南亚胺培南 林可霉素林可霉素 万古霉素万古霉素 呋喃类呋喃类 磷霉素磷霉素 利福霉素类利福霉素类 喹诺酮类喹诺酮类 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用在选择联合用药时，通常Ⅰ类+Ⅱ类可获协同作用； Ⅰ类+Ⅲ类可能发生拮抗体作用； Ⅰ类+Ⅳ类常为无关作用；Ⅱ类+Ⅲ类常为协同或相加作用；Ⅱ类+Ⅳ类常可获得协同或相加作用；Ⅲ类+Ⅳ类常呈相加作用。

因此，在联合用药时，应尽可能避免采用工类与Ⅲ类药物的联合 二、抗菌药物的联合应用二、抗菌药物的联合应用联合使用抗菌素有可能会增加药物的不良反应目前认识到的联合使用抗菌药物不良反应的有：肾毒性、肝脏毒性、凝血病、腹泻(包括继发于艰难梭芽胞杆菌感染的腹泻)、癫痫的发作和过敏反应等联合使用抗菌素有可能导致重复感染三、常见细菌的联合抗菌素治疗三、常见细菌的联合抗菌素治疗 1 1 1 1革兰阴性细菌革兰阴性细菌革兰阴性细菌革兰阴性细菌 1 1．．1 1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大多数感染专家认为，在铜大多数感染专家认为，在铜绿假单胞菌感染必须采用联合治疗，其中要绿假单胞菌感染必须采用联合治疗，其中要有一种全剂量抗假单胞菌有一种全剂量抗假单胞菌β—β—内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素和联合一种氨基糖苷类抗菌素和联合一种氨基糖苷类抗菌素1 1．．2 2肠杆菌在确诊为肠杆菌菌血症时，建议用一肠杆菌在确诊为肠杆菌菌血症时，建议用一种种β—β—内酰胺类和一种氨基糖苷类抗菌素联合内酰胺类和一种氨基糖苷类抗菌素联合治疗万一发生了抗药性，也只是对其中的治疗万一发生了抗药性，也只是对其中的一种药物，而另一药对病原菌仍可能敏感，一种药物，而另一药对病原菌仍可能敏感，可以继续发挥杀菌作用。

可以继续发挥杀菌作用 三、常见细菌的联合抗菌素治疗三、常见细菌的联合抗菌素治疗1 1．．3 3不动杆菌、粘质沙雷菌和柠檬酸菌不动杆菌、粘质沙雷菌和柠檬酸菌 目前目前多数学者观察到，所有不动杆菌、粘质沙雷多数学者观察到，所有不动杆菌、粘质沙雷菌和柠檬酸菌除对亚胺培南和丁胺卡那霉素菌和柠檬酸菌除对亚胺培南和丁胺卡那霉素敏感外，对其他所有抗菌素都有存在抗药性敏感外，对其他所有抗菌素都有存在抗药性的可能因此，对上述细菌所致的严重感染的可能因此，对上述细菌所致的严重感染( (如肺炎如肺炎) )、有并发症的泌尿道感染、脑膜炎、、有并发症的泌尿道感染、脑膜炎、菌血症和心内膜炎，应采用亚培南和丁胺卡菌血症和心内膜炎，应采用亚培南和丁胺卡那霉素的联合治疗，常可以获得协同作用，那霉素的联合治疗，常可以获得协同作用，取得好的效果取得好的效果 三、常见细菌的联合抗菌素治疗三、常见细菌的联合抗菌素治疗2 2 2 2、革兰阳性细菌、革兰阳性细菌、革兰阳性细菌、革兰阳性细菌 2 2．．1 1 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 应采用抗葡萄球菌青霉素应采用抗葡萄球菌青霉素[ [如萘夫西林如萘夫西林( (新新青霉素青霉素Ⅱ Ⅱ 、、oxacillin)oxacillin)等等] ]与一种与一种氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌素联合使用，这样对抗菌素联合使用，这样对MSSAMSSA有协同抗菌作有协同抗菌作用。

对用对MRSAMRSA的感染治疗相当困难，目前主要的感染治疗相当困难，目前主要依靠万古霉素依靠万古霉素( (vencomycin)vencomycin)，，但疗效并不乐观但疗效并不乐观有临床家对有临床家对MRSAMRSA感染在万古霉素治疗基础上感染在万古霉素治疗基础上加用利福平联合治疗，取得成功对金葡菌败加用利福平联合治疗，取得成功对金葡菌败血症另一种疗法是采用：万古霉素血症另一种疗法是采用：万古霉素(2(2克／天，克／天，分分2-42-4次静滴次静滴) )联合头孢曲松联合头孢曲松(2(2克／天，分克／天，分2 2次静次静滴滴) )治疗有效治疗有效 三、常见细菌的联合抗菌素治疗三、常见细菌的联合抗菌素治疗 2 2．．2 2 肠球菌肠球菌 一一般般多多数数临临床床家家同同意意对对肠肠球球菌菌感感染染者者采采用用青青霉霉素素类类或或青青霉霉素素类类和和氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌素素联联合合治治疗疗若若患患者者对对青青霉霉素素过过敏敏，，则则联联合合使使用用糖糖肽肽素素( (如如万万古古霉霉素素) )和和氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌素素有有报报道道在在肠肠球球菌菌败败血血症症抗抗菌菌素素选选择择有有三三种种情情况况：：(1)(1)氨氨苄苄西西林林；；(2)(2)氨氨苄苄西西林林联联合合一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类；；(3)(3)万万古古霉霉素素联联合合一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类。

疗疗程程至至少少10-1410-14天，成功率天，成功率9292％三、常见细菌的联合抗菌素治疗三、常见细菌的联合抗菌素治疗 对能产生对能产生β β——内酰胺酶肠球菌的感染，建议内酰胺酶肠球菌的感染，建议采用采用β β——内酰胺类抗菌素和内酰胺类抗菌素和β β——内酰胺酶抑制剂，内酰胺酶抑制剂，如优立新或替门汀、特美汀如优立新或替门汀、特美汀抗万古霉素肠球菌抗万古霉素肠球菌( (VRE)VRE)，，常见有屎肠球菌常见有屎肠球菌和粪肠球菌可联合使用头孢曲松和粪肠球菌可联合使用头孢曲松( (菌必治菌必治) )加万加万古霉素及庆大霉素古霉素及庆大霉素( (或一种氨基糖苷类或一种氨基糖苷类) )为三联；为三联；亦可采用氨苄青霉素加万古霉素和庆大霉素亦可采用氨苄青霉素加万古霉素和庆大霉素( (或一或一种氨基糖苷类种氨基糖苷类) )亦是三联，进行治疗一般认为前亦是三联，进行治疗一般认为前种方案更有效推测是由于对糖肽类抗菌素的抗种方案更有效推测是由于对糖肽类抗菌素的抗药性增加了头孢曲松后与细菌受体结合能力加强药性增加了头孢曲松后与细菌受体结合能力加强 四、严重感染的四、严重感染的“经验经验”治疗治疗 ⑴尽可能估计感染的部位，是呼吸道还是消化道；是泌尿道感染还是肝胆道感染；是皮肤感染抑或是中枢神经系统感染。

⑵在估计发生感染的部位以后，应考虑在该部位发生感染的常住细菌及其对药物敏感度大概情况，同时应注意流行病学情况 四、严重感染的四、严重感染的“经验经验”治疗治疗⑶⑶应有本地区或本单位前应有本地区或本单位前1—21—2年该细菌对抗菌药年该细菌对抗菌药物敏感情况的报告这项工作具有一定的重要物敏感情况的报告这项工作具有一定的重要性性(4)(4)在严重感染特别是院内感染，要充分考虑到混在严重感染特别是院内感染，要充分考虑到混合感染的可能性在合感染的可能性在“ “经验经验” ”治疗过程中，应治疗过程中，应密切注意观察病情变化，一般认为应用抗菌药密切注意观察病情变化，一般认为应用抗菌药物若有效，应在应用物若有效，应在应用4848小时后，最迟小时后，最迟7272小时后小时后体温高峰应有所下降，其他感染的表现应有一体温高峰应有所下降，其他感染的表现应有一定程度好转若无此表现则表示所选抗菌药物定程度好转若无此表现则表示所选抗菌药物可能不合适可能不合适 五、降阶梯治疗的概念五、降阶梯治疗的概念 有学者新近提出降阶梯治疗的新策略什么有学者新近提出降阶梯治疗的新策略什么叫降阶梯治疗？它是抗叫降阶梯治疗？它是抗感染的经验性治疗的一种感染的经验性治疗的一种方案，它具有两个特性：（方案，它具有两个特性：（1 1）开始即使用广谱抗）开始即使用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病菌；（菌素以覆盖所有可能的致病菌；（2 2）随后（）随后（48-48-7272小时）根据微生物学检查结果小时）根据微生物学检查结果调整抗菌素的使调整抗菌素的使用，使其更有针对性。

用，使其更有针对性 降阶梯治疗的步骤有两个：起始用广谱强力降阶梯治疗的步骤有两个：起始用广谱强力的抗菌素治疗，以防止患者病情迅速恶化；随后，的抗菌素治疗，以防止患者病情迅速恶化；随后，根据病原体学检查结果及临床反应适时地降阶梯根据病原体学检查结果及临床反应适时地降阶梯换用窄谱抗菌素，可防止细菌产生耐药，并可能换用窄谱抗菌素，可防止细菌产生耐药，并可能减少费用减少费用 五、降阶梯治疗的概念五、降阶梯治疗的概念 降阶梯治疗比较适合的治疗对象：降阶梯治疗比较适合的治疗对象：1.1.高高度度怀怀疑疑患患者者为为耐耐药药菌菌感感染染及及明明显显具具有有死死亡亡危危险因素的患者险因素的患者2.2.重重症症肺肺炎炎（（高高热热、、呼呼吸吸频频率率快快、、感感染染性性休休克克患患者）者）ICUICU中中院内获得性肺炎患者（特别是曾接受抗菌素院内获得性肺炎患者（特别是曾接受抗菌素治疗、住院时间长、进行机械通气患者）在治疗、住院时间长、进行机械通气患者）在降级使用窄谱抗菌素时，应根据细菌培养、药降级使用窄谱抗菌素时，应根据细菌培养、药敏结果及临床转归来选择抗菌素敏结果及临床转归来选择抗菌素 六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策由于抗菌素广泛的、由于抗菌素广泛的、过分的、不恰当的过分的、不恰当的( (如如外用、农牧业等外用、农牧业等) )的应的应用用，细菌对抗菌素的耐，细菌对抗菌素的耐药性已成为临床应用的药性已成为临床应用的一个重要问题。

一个重要问题六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策 细菌对抗菌素的耐药是一个非常复杂的问题细菌对抗菌素的耐药是一个非常复杂的问题目前认识到细菌发生耐药性的机制有：目前认识到细菌发生耐药性的机制有：(1)(1)细菌细菌细胞壁通透性下降和主动泵出，导致细菌内抗细胞壁通透性下降和主动泵出，导致细菌内抗菌素浓度降低；菌素浓度降低；(2)(2)细菌内青霉素结合蛋白细菌内青霉素结合蛋白( (PBPs)PBPs)的改变，使抗菌药物不能与之结合；的改变，使抗菌药物不能与之结合；(3)(3)抗菌素作用靶位的修饰；抗菌素作用靶位的修饰；(4)(4)产生灭活酶如产生灭活酶如β—β—内酰胺酶和超广谱内酰胺酶和超广谱β—β—内酰胺酶内酰胺酶( (ESBLS)ESBLS)使抗菌使抗菌素灭活；素灭活；(5)(5)绕过抗菌素的旁路机制绕过抗菌素的旁路机制 六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策目目前前细细菌菌对对β β——内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌素素发发生生耐耐药药的的机机制了解较多，它的主要机制有：制了解较多，它的主要机制有： ①①细菌产生细菌产生β β——内酰胺酶，使抗菌素失去活内酰胺酶，使抗菌素失去活性，产生性，产生β β——内酰胺酶是革兰阴性菌最普遍的耐内酰胺酶是革兰阴性菌最普遍的耐药机制。

例如：大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属的药机制例如：大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属的耐药机制就是产生耐药机制就是产生β β——内酰酶和超广谱内酰酶和超广谱β β——内酰胺内酰胺酶②②细菌外膜对抗菌素的通透性下降和主动泵细菌外膜对抗菌素的通透性下降和主动泵出，导致细菌内抗菌素浓度降低出，导致细菌内抗菌素浓度降低 六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策③细菌内青霉素结合蛋白(PBPS)的改变，使抗菌药物不能与之结合例如：肺炎链球菌的耐药机制是青霉素结合蛋白(PBPS)的修饰(改变)；金黄色葡萄球菌的耐药机制除是青霉素结合蛋白(PBPS的)的修饰外，还可产生β—内酰胺酶、产生耐甲氧西林酶细菌的这种改变是革兰阳性菌耐β—内酰胺类抗菌素最主要的机制 六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策对对细细菌菌产产生生β β－－内内酰酰胺胺酶酶( (主主要要为为革革兰兰阴阴性性菌菌) )而而发发生生耐耐药药的的革革兰兰阴阴性性菌菌，，使使用用有有β—β—内内酰酰胺胺酶酶抑制剂的复合抗菌素制剂，则效果较好抑制剂的复合抗菌素制剂，则效果较好故当革兰阴性菌所致中、重度感染，考虑使故当革兰阴性菌所致中、重度感染，考虑使用含用含β—β—内酰胺酶抑制剂的复合抗菌素制剂是合内酰胺酶抑制剂的复合抗菌素制剂是合理的。

反之，若是细菌内青霉素结合蛋白理的反之，若是细菌内青霉素结合蛋白( (PBPS)PBPS)的改变的改变( (主要是革兰阳性菌主要是革兰阳性菌) )，导致耐药的革兰阳，导致耐药的革兰阳性菌，应用含性菌，应用含β—β—内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合抗菌素的复合抗菌素可能效果较差，此时应考虑更换抗菌药物可能效果较差，此时应考虑更换抗菌药物 六、细菌的耐药性及六、细菌的耐药性及克服耐药的对策克服耐药的对策 目前一般将细菌产生的目前一般将细菌产生的β β——内酰胺酶分为内酰胺酶分为4 4型：型： 第第I I型型酶酶：：主主要要作作用用于于头头孢孢菌菌素素，，由由染染色色体体介导，不被介导，不被β—β—内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制 第第ⅡⅡ型型酶酶：：由由质质粒粒介介导导，，又又分分为为8 8个个亚亚型型，，可被可被β—β—内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制 ，， 第第ⅢⅢ型型B B类类金金属属酶酶：：此此类类酶酶对对β—β—内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂克克拉拉维维酸酸敏敏感感( (如如特特美美汀汀、、安安灭灭菌菌、、安安美美汀汀等等) ) 第第ⅣⅣ类：青霉素酶由洋葱假单胞菌产生的染类：青霉素酶由洋葱假单胞菌产生的染色体介导。

此酶耐克拉维酸色体介导此酶耐克拉维酸 克服细菌耐药的对策建议克服细菌耐药的对策建议 1 1、必须严格掌握用药的适应证，避免滥用，提倡、必须严格掌握用药的适应证，避免滥用，提倡合理用药合理用药 2 2、抗菌药物的剂量要适当，既要避免大剂量的应、抗菌药物的剂量要适当，既要避免大剂量的应用造成药物浪费和毒性反应的出现；更要注意用造成药物浪费和毒性反应的出现；更要注意由于剂量不足而造成耐药菌株的产生由于剂量不足而造成耐药菌株的产生 3 3、、疗程要适当，既要比较彻底的杀灭细菌，不致疗程要适当，既要比较彻底的杀灭细菌，不致复发而疗程要足够；又不要疗程过长，导致细复发而疗程要足够；又不要疗程过长，导致细菌转化而出现耐药性菌转化而出现耐药性 克服细菌耐药的对策建议克服细菌耐药的对策建议 4 4、在选用、在选用β—β—内酰胺类抗菌素时，选用含有内酰胺类抗菌素时，选用含有β—β—酰胺酶抑制剂的复合抗菌素制剂有其合理性的酰胺酶抑制剂的复合抗菌素制剂有其合理性的一面 5 5、有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用可能、有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用可能是一项具有重要意义的措施新近有人建议在是一项具有重要意义的措施。

新近有人建议在重病监护病房重病监护病房(1(1CU)CU)由于易发生细菌感染，且易由于易发生细菌感染，且易发生细菌耐药性因此采用定期轮换使用抗菌发生细菌耐药性因此采用定期轮换使用抗菌药的办法，具体方案是：药的办法，具体方案是： 三代或四代头孢菌素三代或四代头孢菌素(2-3(2-3个月个月) )碳青霉素烯类　　　碳青霉素烯类　　　 　　　　　　ββ——内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素 +/+/－氨基糖苷类－氨基糖苷类 （（2-32-3个月）　　个月）　　 　或单用喹诺酮类（　或单用喹诺酮类（2-32-3个月）个月）β—β—内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+ +β—β—内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素复合抗菌素复合抗菌素(2-3(2-3个月个月) ) 克服细菌耐药的对策建议克服细菌耐药的对策建议 6、在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐药菌的交叉感染。

7、医院内医务人员的监测，对常与病人接触的医生、护士应进行定期检查带菌情况，以排除医务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染 8、开发新的抗菌药物 七、常用抗菌药物的概述七、常用抗菌药物的概述 1 1 1 1、青霉素类、青霉素类、青霉素类、青霉素类 1 1．．1 1 青霉素青霉素G G　　目前仍认为是下列细菌所致感染目前仍认为是下列细菌所致感染的首选药物这些细菌是：溶血性链球菌所致的首选药物这些细菌是：溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、急性咽炎、急性蜂窝组织炎急性扁桃体炎、急性咽炎、急性蜂窝组织炎( (丹丹毒等毒等) )；肺炎球菌所致肺炎；草绿色链球菌所致；肺炎球菌所致肺炎；草绿色链球菌所致感染心内膜炎；肠球菌所致心内膜炎或其他感感染心内膜炎；肠球菌所致心内膜炎或其他感染染 由于青霉素由于青霉素G G对心、肝、肾脏无明显损害，对心、肝、肾脏无明显损害，所以近来有人提出青霉素所以近来有人提出青霉素G G每日用量可超过每日用量可超过10001000万单位，值得进一步探讨万单位，值得进一步探讨 1、青霉素类、青霉素类1 1．．2 2 耐青霉素酶半合成青霉素这类药物包括：耐青霉素酶半合成青霉素这类药物包括：苯唑西林苯唑西林( (oxacillin)oxacillin)、、氯唑西林氯唑西林( (Cloxacillin)Cloxacillin)等，适用于对青霉素等，适用于对青霉素( (G)G)耐药耐药 1 1．．3 3 广谱青霉素这类药物除对溶血性链球菌、广谱青霉素这类药物除对溶血性链球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌仍有良好抗菌作用外，肺炎球菌等革兰阳性菌仍有良好抗菌作用外，尚对嗜血杆菌属尚对嗜血杆菌属( (流感杆菌等流感杆菌等) )、沙门氏菌屑、、沙门氏菌屑、大肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的呼吸系、泌尿大肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的呼吸系、泌尿系和胆道感染及伤寒、脑膜炎等有效，也可用系和胆道感染及伤寒、脑膜炎等有效，也可用于败血症和心内膜炎等。

羧苄西林和哌拉西林于败血症和心内膜炎等羧苄西林和哌拉西林( (Piperacillin)Piperacillin)尚尚对绿脓杆菌等假单胞菌有抗对绿脓杆菌等假单胞菌有抗菌作用菌作用  2、头孢菌素类、头孢菌素类 第第一一代代 特特点点：：(1)(1)对对革革兰兰阳阳性性菌菌包包括括耐耐青青霉霉素素G G金金葡葡萄萄有有效效，，甚甚至至较较第第三三代代为为强强；；对对革革兰兰阴阴性性菌菌较较差差；；对对肠肠杆杆菌菌科科基基本本无无效效2)(2)对对各各种种β—β—内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定定性性远远较较第第二二、、三三代代差差3)(3)对对肾肾脏脏有有一定毒性，与氨基糖苷类或强利尿剂合用时更甚一定毒性，与氨基糖苷类或强利尿剂合用时更甚常用口服制剂有头孢氨苄常用口服制剂有头孢氨苄( (CefalexinCefalexin、、先锋先锋霉素霉素Ⅳ)Ⅳ)，头孢拉定，头孢拉定( (CefradireCefradire、、先锋霉素先锋霉素Ⅵ)Ⅵ)，，头孢克罗头孢克罗( (CefaclorCefaclor、、希刻劳希刻劳) )等，其中以后者较等，其中以后者较优注射用以头孢唑啉优注射用以头孢唑啉( (CefazolinCefazolin、、先锋霉素先锋霉素V)V)为佳。

为佳 2、头孢菌素类、头孢菌素类第二代 特点：(1)对革兰阳性或阴性菌，包括多数肠杆菌细菌均具有相当活性，对绿脓杆菌无效，(2)对各种β—内酰胺酶较稳定3)对肾毒性较小常用制剂有：头孢呋辛(西力欣)、头孢孟多、头孢美他醇、头孢西丁这类制剂口服药还有头孢呋辛酯(新菌灵) 2、头孢菌素类、头孢菌素类第第三三代代 特特点点：：(1)(1)对对革革兰兰阳阳性性菌菌仍仍有有相相当当活活性性，，但但较较第第一一代代为为弱弱，，对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌( (包包括括肠肠杆杆菌菌科科和和绿绿脓脓杆杆菌菌) )均均有有较较强强作作用用2)(2)对对β—β—内内酰酰胺胺酶酶高高度度稳稳定定3)(3)能能渗渗入入脑脑脊脊液液中中4)(4)对对肾肾脏脏基本无毒性，可与氨基糖苷类合用基本无毒性，可与氨基糖苷类合用常用品种有：常用品种有： ①①头孢他啶头孢他啶( (头孢噻甲羧肟、复达欣、头孢噻甲羧肟、复达欣、fortum)fortum)特点：抗菌谱广特点：抗菌谱广对绿脓杆菌作用特强，对绿脓杆菌作用特强，为目前应用或试用头孢菌素中活性最强者，远超为目前应用或试用头孢菌素中活性最强者，远超过氨基糖苷类抗菌素。

透入组织中多，大多数以过氨基糖苷类抗菌素透入组织中多，大多数以原型由肾排出，肾功能不全应减量，胃肠道反应原型由肾排出，肾功能不全应减量，胃肠道反应不大，不影响凝血机制不大，不影响凝血机制 2、头孢菌素类、头孢菌素类②②头孢噻肟头孢噻肟( (Cefotasime)Cefotasime)对革兰阴性菌抗菌作对革兰阴性菌抗菌作用较强，对用较强，对β—β—内酰胺酶稳定性高脑膜有内酰胺酶稳定性高脑膜有炎症时，透入量增强据报道在治疗原发性炎症时，透入量增强据报道在治疗原发性细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎( (肝硬化后合并症肝硬化后合并症) )，采用本品，采用本品效果良好新近报道本品与万古霉素合用在效果良好新近报道本品与万古霉素合用在治疗坏死性小肠结肠炎有良效，剂量：头孢治疗坏死性小肠结肠炎有良效，剂量：头孢噻肟噻肟2 2克每克每6—86—8小时小时1 1次静脉注射，联合万古次静脉注射，联合万古霉素霉素2 2克，分克，分2-42-4次，静脉注射次，静脉注射 2、头孢菌素类、头孢菌素类③③头孢哌酮头孢哌酮( (CefoperzoneCefoperzone、、先锋必先锋必) )对革对革兰阴性菌作用不太强。

抗绿脓杆菌作用不及头兰阴性菌作用不太强抗绿脓杆菌作用不及头孢他啶孢他啶( (复达欣复达欣) )；对金葡萄菌作用不及头孢噻；对金葡萄菌作用不及头孢噻吩吩( (先锋霉素先锋霉素I)I)本品主要由胆汁排泄达本品主要由胆汁排泄达8080％，％，胆汁中浓度是血浓度的胆汁中浓度是血浓度的1010倍，特别适合肝胆道倍，特别适合肝胆道感染本品胃肠道副作用多，可影响凝血机制感染本品胃肠道副作用多，可影响凝血机制致出血新近有本品与致出血新近有本品与β—β—内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (舒巴坦舒巴坦) )联合的制剂联合的制剂称舒普深，有中等抗菌活称舒普深，有中等抗菌活性 2、头孢菌素类、头孢菌素类④④头孢曲头孢曲松松( (CeftriaxomeCeftriaxome，，菌必治菌必治) )对流感、对流感、副流感杆菌、淋病及脑膜炎双球菌效果明显，对副流感杆菌、淋病及脑膜炎双球菌效果明显，对奇异变形杆菌的杀菌活性亦较强，对绿脓杆菌作奇异变形杆菌的杀菌活性亦较强，对绿脓杆菌作用较弱对革兰阳性球菌活性也较强，对用较弱对革兰阳性球菌活性也较强，对β—β—内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定 ⑤⑤头孢匹胺钠头孢匹胺钠 ⑥⑥拉氧头孢拉氧头孢( (LatamoxefLatamoxef、、拉他头孢拉他头孢) ) 本品本品是半合成氧头孢烯类较新型广谱抗菌素，抗菌活是半合成氧头孢烯类较新型广谱抗菌素，抗菌活性性与第三代头孢菌素相近。

对革兰阳性菌有中等与第三代头孢菌素相近对革兰阳性菌有中等活性，对革兰阴性如肠杆菌属、肺炎杆菌、变形活性，对革兰阴性如肠杆菌属、肺炎杆菌、变形杆菌等活性较强；对厌氧菌亦有良好效果杆菌等活性较强；对厌氧菌亦有良好效果 2、头孢菌素类、头孢菌素类第四代第四代 特点：特点：(1)(1)有较强的抗菌活性，有较强的抗菌活性，抗菌谱较广；抗菌谱较广；(2)(2)与青霉素结合蛋白与青霉素结合蛋白( (PBPS)PBPS)亲和力较强，亲和力较强，故对革兰阳性球菌亦故对革兰阳性球菌亦有一定的抗菌活性；有一定的抗菌活性；(3)(3)不易不易受受β β——内酰胺酶内酰胺酶所分解2、头孢菌素类、头孢菌素类①头孢吡肟(Cefepime、头孢哌姆、马斯平Maxisime) 本品对大肠杆菌、奇异变形杆菌及能产生β—内酰胺酶的弗氏枸橼酸菌、粘质沙雷菌、摩根氏菌等抗菌活力优于第三代头孢菌素对脑膜炎、淋病双球菌有效对金葡菌、非肠原链球菌、肺炎双球菌亦有效对绿脓杆菌活性与头孢他啶相当但对厌氧菌效果较差本药无诱导β—内酰胺酶作用2、头孢菌素类、头孢菌素类 马马斯斯平平可可透透入入气气管管、、腹腹腔腔、、胆胆汁汁及及脑脑脊脊液液，，不不良良反反应应轻轻而而少少。

适适用用于于脑脑膜膜炎炎、、肺肺炎炎、、皮皮肤肤及及软软组组织织感感染染、、骨骨关关节节及及腹腹腔腔感感染染但但对对腹腹腔腔感感染染宜宜加加用用抗抗厌厌氧氧菌菌药药物物如如甲甲硝硝唑唑、、替替硝硝唑唑或或氯氯洁洁霉霉素素等等抗抗庆庆氧氧菌菌较较强强的的药药对对免免疫疫力力低低、、白白细细胞胞减减少少患患者者的的感感染染，，宜宜与与喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类或或抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的青青霉霉素素类类( (如如氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素等等) )或或甚甚至至与与头头孢孢他他啶啶合合用用本本品品常常用用剂剂量量：：2 2克克／／次次，，每每8-8-1212小时小时1 1次，静脉注射或静脉滴注次，静脉注射或静脉滴注 ② ②其他四代头孢菌素有头孢哌隆其他四代头孢菌素有头孢哌隆( (Cefepirome)Cefepirome)、、头孢克列定头孢克列定( (Cefaelidine)Cefaelidine)和和E1077E10773、单环、单环β—内酰胺类内酰胺类特点：特点：①①对革兰阴性杆菌有强对革兰阴性杆菌有强大活性；大活性；②②对对β β——内酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定；稳定；③③对肾无毒性；对肾无毒性；④④对革兰阳性茵和厌氧对革兰阳性茵和厌氧菌抗菌活性差；菌抗菌活性差；⑤⑤脑脊液中浓度低。

脑脊液中浓度低 3、单环、单环β—内酰胺类内酰胺类3 3．．1 1 氨氨曲曲南南( (噻噻肟肟单单酰酰胺胺菌菌素素、、菌菌克克单单 azatam) azatam) 本本品品对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌有有强强的的抗抗菌菌活活性性、、甚甚至至比比头头孢孢他他啶啶及及某某些些氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗茵茵活活性性强强，，但但对对绿绿脓脓杆杆菌菌的的抗抗菌菌活活性性低低于于头头孢孢他他啶啶对对β—β—内内酰酰胺胺酶酶高高度度稳稳定定，，无无肾肾毒毒性性适适用用于于革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、、绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染但但对对革革兰兰阳阳性性和和厌厌氧氧菌菌抗抗菌菌活活力力低低剂剂量量：：1-41-4克克／／日日，，分分2-42-4次次，，静静脉脉注注射或静滴射或静滴3 3．．2 2 卡芦莫南卡芦莫南( (Cairumonam) Cairumonam) 本本品对革兰品对革兰阴性需氧杆菌有较强抗菌活性，抗菌谱与阴性需氧杆菌有较强抗菌活性，抗菌谱与氨曲南相似氨曲南相似 4、碳青霉烯类、碳青霉烯类 4 4．．1 1 亚胺培南亚胺培南( (亚胺硫霉素、伊米配能亚胺硫霉素、伊米配能Imipenem) Imipenem) 本品对需氧革兰阴性杆菌具有高度本品对需氧革兰阴性杆菌具有高度抗菌活性，对抗菌活性，对需氧革兰阳性球菌也有抗菌作用。

需氧革兰阳性球菌也有抗菌作用对脆弱类杆菌等厌氧菌亦有强大抗菌作用对对脆弱类杆菌等厌氧菌亦有强大抗菌作用对β β——内酰胺酶稳定，且对绿脓杆菌、大肠杆菌所内酰胺酶稳定，且对绿脓杆菌、大肠杆菌所产生的产生的β β——内酰胺酶有抑制作用本药用于多重内酰胺酶有抑制作用本药用于多重耐药革兰阴性杆菌、复数菌所致严重医院内感染，耐药革兰阴性杆菌、复数菌所致严重医院内感染，或中、重度感染也可用于需氧菌和厌氧菌混合或中、重度感染也可用于需氧菌和厌氧菌混合感染本药不宜作为预防用药本品主要副作用感染本药不宜作为预防用药本品主要副作用为神经系统症状包括肌痉挛、惊厥和精神障碍等，为神经系统症状包括肌痉挛、惊厥和精神障碍等，亦可有腹泻及轻度肾损害亦可有腹泻及轻度肾损害 4、碳青霉烯类、碳青霉烯类4 4．．2 2 美罗培南美罗培南( (MeropenemMeropenem、、美平美平Mepem) Mepem) 本药本药抗菌谱较广，对革兰阴性杆菌有强的抗菌活性，抗菌谱较广，对革兰阴性杆菌有强的抗菌活性，对绿脓杆菌亦有抗菌活性；对革兰阳性菌及部对绿脓杆菌亦有抗菌活性；对革兰阳性菌及部分厌氧菌均有较强的抗菌活性。

本品对分厌氧菌均有较强的抗菌活性本品对β—β—内内酰胺酶稳定，对人体的肾脱氢肽酶酰胺酶稳定，对人体的肾脱氢肽酶——I I稳定本品主要用于大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、品主要用于大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌、拟杆粘质沙雷菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌、拟杆菌及假单胞菌属以及革兰阳性球菌中葡萄球菌、菌及假单胞菌属以及革兰阳性球菌中葡萄球菌、链球菌、肠球菌等的中度或重度感染本药主链球菌、肠球菌等的中度或重度感染本药主要的副作用过敏性皮疹，甚至过敏性休克，对要的副作用过敏性皮疹，甚至过敏性休克，对肝脏损害较为多见，肾损害及神经系统症状肝脏损害较为多见，肾损害及神经系统症状剂量：剂量：1—21—2克／日，分克／日，分2-32-3次静脉滴注次静脉滴注 4、碳青霉烯类、碳青霉烯类4 4．．3 3 喀而本宁喀而本宁 本药物点是对抗甲本药物点是对抗甲氧西林的金葡菌及绿脓氧西林的金葡菌及绿脓杆菌有效，对杆菌有效，对β β——内酰内酰胺酶稳定胺酶稳定 5、氨基糖苷类、氨基糖苷类 对需氧革兰阴性杆菌具有强大的杀菌活性，对需氧革兰阴性杆菌具有强大的杀菌活性，对葡萄球菌属亦有一定抗菌活性，但对肺炎球菌、对葡萄球菌属亦有一定抗菌活性，但对肺炎球菌、溶血性链球菌等抗菌作用较差。

本类药对耳、肾溶血性链球菌等抗菌作用较差本类药对耳、肾有毒性本类药为革兰阴性杆菌中、重感染首选有毒性本类药为革兰阴性杆菌中、重感染首选药物之一，且常与广谱青霉素或头孢菌素联合应药物之一，且常与广谱青霉素或头孢菌素联合应用本类药物对耳、肾有毒性，故不宜作为一般用本类药物对耳、肾有毒性，故不宜作为一般感染的一线药物使用，最好不作局部使用氨基感染的一线药物使用，最好不作局部使用氨基糖苷类药物均可与糖苷类药物均可与β β——内酰胺类抗菌药和其他类内酰胺类抗菌药和其他类抗菌药物联合应用，可取得协同或相加的作用抗菌药物联合应用，可取得协同或相加的作用  6、喹诺酮类、喹诺酮类 本类药物是浓度依赖性杀菌剂，抗菌谱广本类药物是浓度依赖性杀菌剂，抗菌谱广对革兰阴性杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、军团菌均对革兰阴性杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、军团菌均有抗菌活性，而对革兰阳性球菌如肺炎球菌、链有抗菌活性，而对革兰阳性球菌如肺炎球菌、链球菌抗菌活性较差本类药物在组织球菌抗菌活性较差本类药物在组织体液体液( (如肺组如肺组织、支气管分泌物等织、支气管分泌物等) )浓度可超过血药浓度本类浓度可超过血药浓度本类药适用于需氧革兰阴性杆菌所致各类感染药适用于需氧革兰阴性杆菌所致各类感染，及中、，及中、重度感染。

重度感染 近几年来此类药发展极为迅速有提出分代之近几年来此类药发展极为迅速有提出分代之见解，其分类：见解，其分类：  6、喹诺酮类、喹诺酮类 第一种方法：一代：萘啶酸、吡咯酸等仅对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌、少数变形杆菌有一定抗菌活性二代：吡哌酸、西诺沙星、密洛沙星等，在一代基础上扩大对绿脓杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属亦有一定的抗菌活性6、喹诺酮类、喹诺酮类三三代代：：诺诺氟氟沙沙星星、、氧氧氟氟沙沙星星、、左左氧氧氟氟沙沙星星、、培培氟氟沙沙星星、、依依诺诺沙沙星星、、环环丙丙沙沙星星等等在在一一代代、、二二代代基基础础上上扩扩大大对对葡葡萄萄球球菌菌等等革革兰兰阳阳性性菌菌亦亦有有一一定定抗菌活性抗菌活性四代：司帕沙星四代：司帕沙星( (司氟沙星司氟沙星) )、曲、曲伐沙星、莫伐沙星、莫西沙星、加替沙星等在三代基础加强了对革兰西沙星、加替沙星等在三代基础加强了对革兰阳性球菌的抗菌活性，对支原体作用亦有加强，阳性球菌的抗菌活性，对支原体作用亦有加强，对厌氧菌、衣原体及分枝杆菌等抗菌活性更为显对厌氧菌、衣原体及分枝杆菌等抗菌活性更为显著  6、喹诺酮类、喹诺酮类 第二种第二种方法方法( (AndrioleAndriole提出提出) )：：一代：萘啶酸、吡哌酸等一代：萘啶酸、吡哌酸等二二代代：：诺诺氟氟沙沙星星、、芦芦氟氟沙沙星星等等9 9种种称称为为早早ⅡⅡ代代。

新新ⅡⅡ代代：：司司帕帕沙沙星星、、妥妥舒舒沙沙星星等等均均对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌、、产产气气杆杆菌菌、、假假单单胞胞菌菌等等抗抗菌菌活性较强活性较强三代：曲伐沙星、克林沙星、三代：曲伐沙星、克林沙星、Du685PaDu685Pa等，加等，加强了对革兰阳性球菌、厌气菌、非发酵菌、幽门强了对革兰阳性球菌、厌气菌、非发酵菌、幽门螺旋杆菌的抗菌活性，而对革兰阴性杆菌、绿脓螺旋杆菌的抗菌活性，而对革兰阴性杆菌、绿脓杆菌作用活性有所减弱杆菌作用活性有所减弱 6、喹诺酮类、喹诺酮类6 6．．1 1 曲伐沙星曲伐沙星 本品对万古霉素、庆大本品对万古霉素、庆大霉素及利福平治疗无效霉素及利福平治疗无效的耐甲氧西林金黄色葡的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌萄球菌( (MRSA)MRSA)有良好效有良好效果本药适用于果本药适用于ICUICU病病房中危重感染有效的抗房中危重感染有效的抗菌素，在肝功能有轻度菌素，在肝功能有轻度损害患者，用本药后药损害患者，用本药后药物动力学无显著变化，物动力学无显著变化，药效稳定药效稳定  6、喹诺酮类、喹诺酮类 6 6．．2 2 莫莫西西沙沙星星( (mosifloxacin)mosifloxacin)是是新新型型6—6—甲甲氧氧基基——氟氟喹喹诺诺酮酮抗抗菌菌素素。

对对革革兰兰阳阳性性和和阴阴性性菌菌均均有有抗抗菌菌素素后后效效应应对对青青霉霉素素敏敏感感和和耐耐药药肺肺炎炎链链球球菌菌、、嗜嗜血血菌菌属属、、粘粘膜膜炎炎莫莫拉拉菌菌、、肺肺炎炎支支原原体体、、肺肺炎炎衣衣原原体体、、肺肺军军团团菌菌均均有有抗抗菌菌效效应应此此药药对对上上、、下下呼呼吸吸道道组组织织有有很很好好的的穿穿透透能能力力，，每每日日一一次次口口服服400400毫毫克克，，治治疗疗呼呼吸吸道道感感染染安安全全有有效效可可能能成成为为今今后治疗呼吸道感染优先选择的药物后治疗呼吸道感染优先选择的药物6 6．．3 3 加替沙星加替沙星 在中、重度肝功能不全的在中、重度肝功能不全的病人采用口服及静脉点滴病人采用口服及静脉点滴400400毫克治疗毫克治疗敏感的细菌敏感的细菌感染既有效、亦安全感染既有效、亦安全 6、喹诺酮类、喹诺酮类喹喹诺诺酮酮类类药药物物由由于于发发展展迅迅速速，，应应用用范范围围也也在在不断扩大因此，临床应用选择如下，供参考：不断扩大因此，临床应用选择如下，供参考：(1)(1)泌泌尿尿系系、、生生殖殖系系感感染染常常为为革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、、淋球菌可选用氟喹诺酮类药。

淋球菌可选用氟喹诺酮类药2)(2)沙沙门门氏氏菌菌、、伤伤寒寒感感染染：：选选用用氟氟罗罗沙沙星星、、氧氟沙星、环丙沙星较好氧氟沙星、环丙沙星较好 ．．(3)(3)呼吸道：若为上呼吸道感染则首选青霉呼吸道：若为上呼吸道感染则首选青霉素类或头孢菌素一代，必要时选用可派沙星素类或头孢菌素一代，必要时选用可派沙星( (司氟司氟沙星、沙星、sparfloxacin)sparfloxacin)若若为下呼吸道感染由肺炎为下呼吸道感染由肺炎克雷白菌、产气杆菌、假单胞菌等所可选用喹诺克雷白菌、产气杆菌、假单胞菌等所可选用喹诺酮类药 6、喹诺酮类、喹诺酮类(4)(4)肠肠道道感感染染、、志志贺贺氏氏菌菌等等感感染染，，应应用用喹喹诺酮类有指征诺酮类有指征5)(5)腹腹腔腔、、胆胆道道感感染染：：常常为为脆脆弱弱类类杆杆菌菌混混合合感感染染，，应应选选用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类并并联联合合甲甲哨哨唑唑等等抗抗厌氧菌药物厌氧菌药物6)(6)皮皮肤肤、、软软组组织织感感染染、、骨骨关关节节感感染染、、中中耳耳炎炎、、鼻鼻窦窦炎炎等等需需氧氧革革兰兰阴阴性性菌菌感感染染，，可可选选用用喹喹诺诺酮酮类类。

若若为为耐耐药药金金葡葡菌菌、、肺肺炎炎链链球球菌菌则则不不选用喹诺酮类药选用喹诺酮类药 6、喹诺酮类、喹诺酮类(7)少数需经常用抗结核药的结核感染患者或非结核分支菌感染者，特别对抗结核药有耐药者，均可选用氟喹诺酮类药8)低白细胞或免疫动能低下者需预防感染用药，由于喹诺酮不良反应少，特别是二重感染发生率低于头孢菌素类，可选用氧氟沙星等7、大环内酯类、大环内酯类此类药属抑菌剂此类药属抑菌剂对溶血性链球菌、肺炎对溶血性链球菌、肺炎球菌、青霉素敏感葡萄球菌、青霉素敏感葡萄球菌、白喉杆菌、破伤球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌；炭疽杆菌等革风杆菌；炭疽杆菌等革兰阳性菌有抗菌活性；兰阳性菌有抗菌活性；还对厌氧球菌、军团菌、还对厌氧球菌、军团菌、支原体、衣原体等有抗支原体、衣原体等有抗菌活性 红霉素类抗生素的新用途红霉素类抗生素的新用途 作用机制：阻碍细菌蛋白质合成，属生长期作用机制：阻碍细菌蛋白质合成，属生长期抑制剂 抗菌范围：耐药金抗菌范围：耐药金葡萄葡萄( (MRSA)MRSA)、、支原体，衣支原体，衣原体、军团菌、耐药原体、军团菌、耐药G G－－菌，新红霉素还有抗病毒、菌，新红霉素还有抗病毒、抗寄生虫、抗分枝杆菌属、弓形体，免疫抑制和抗寄生虫、抗分枝杆菌属、弓形体，免疫抑制和抗癌作用。

抗癌作用 种类：红霉素、罗红霉素、乙琥霉素种类：红霉素、罗红霉素、乙琥霉素( (利君利君沙沙) )、甲红霉素、甲红霉素( (利迈先、克拉仙利迈先、克拉仙) )、阿奇素、地红、阿奇素、地红霉素等 特点：与特点：与β-β-内酰胺类抗生素无内酰胺类抗生素无交叉耐药性，交叉耐药性，组织渗透性好、毒性低、半衰期长、胃肠反应少组织渗透性好、毒性低、半衰期长、胃肠反应少 7、大环内酯类、大环内酯类 新用途有：新用途有： 7.1.7.1.与其他抗菌素与其他抗菌素( (如如β-β-内酰胺类内酰胺类) )合用，治疗严合用，治疗严重重G G－－杆菌感染红霉素类有促进机体网状内皮杆菌感染红霉素类有促进机体网状内皮系统和巨噬细胞、单核细胞的吞噬功能系统和巨噬细胞、单核细胞的吞噬功能 7.2.7.2.作为医院外获得性肺炎经验性治疗的首选药作为医院外获得性肺炎经验性治疗的首选药 7.3.7.3.治疗弥漫性泛细支气管炎治疗弥漫性泛细支气管炎( (DPB)DPB)：：红霉素红霉素600600mgmg／／日，日，1 1个月见效，个月见效，3 3个月更明显，个月更明显，6 6个月个月更稳定 7、大环内酯类、大环内酯类 7.4.7.4.长期小剂量口服治疗慢性肺疾病长期小剂量口服治疗慢性肺疾病 ①①治疗支气管扩张症：口服红霉素治疗支气管扩张症：口服红霉素400,-600400,-600mgmg／／日，日，8 8周以上周以上 ②②治疗慢性下呼吸道感染：日本三笠报道，用红治疗慢性下呼吸道感染：日本三笠报道，用红霉素治疗霉素治疗3 3年以上，有效率为年以上，有效率为8080％，余％，余2020％效果％效果差，改用克拉仙；差，改用克拉仙； ③③治疗副鼻窦支气管综合征，慢性副鼻窦炎和感治疗副鼻窦支气管综合征，慢性副鼻窦炎和感染型支气管哮喘：治支喘口服红霉素染型支气管哮喘：治支喘口服红霉素600600mgmg／／日，日，1010周后症状明显改善；罗红霉素周后症状明显改善；罗红霉素150-300150-300mgmg／／日，日，6 6个月后哮喘明显减少个月后哮喘明显减少 7、大环内酯类、大环内酯类7.5.7.5.不良反应不良反应 口腔炎口腔炎/ /胃肠道反应；胃肠道反应；红霉素偶致颜面肿胀，红霉素偶致颜面肿胀，皮肤痒、皮疹、肝功能皮肤痒、皮疹、肝功能异常等，改用克拉仙可异常等，改用克拉仙可减少不良反应减少不良反应 8、林可霉素类、林可霉素类( (包括克林霉素、包括克林霉素、洁霉素、氯洁霉素等洁霉素、氯洁霉素等) ) 本药对葡萄球菌等革兰本药对葡萄球菌等革兰阳性球菌和脆弱类杆菌阳性球菌和脆弱类杆菌等厌氧菌有抗菌活性。

等厌氧菌有抗菌活性此类药在骨骼中浓度较此类药在骨骼中浓度较高，可用于葡萄球菌所高，可用于葡萄球菌所致骨髓炎，也可用于厌致骨髓炎，也可用于厌氧菌感染氧菌感染9、四环素、氯霉素类、四环素、氯霉素类 氯霉素由于对脆弱类杆菌等厌氧菌也有抗菌活性，且易透过血脑屏障，可用于敏感菌所致化脓性脑膜炎及脑脓肿等但由于氯霉素对血液系统可发生严重的毒性反应，故应用时必需有明确指征，不宜用于轻症感染，更不宜作预防应用10、糖肽类、糖肽类 ( (包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁teicoplaninteicoplanin等等) 60) 60年代初上市的第一个糖肽年代初上市的第一个糖肽类抗菌素类抗菌素Vancomycin(Vancomycin(万古霉素万古霉素) )来原来于英文来原来于英文单词单词““Vanquish”Vanquish”意思是消灭青霉素酶的葡萄意思是消灭青霉素酶的葡萄球菌万古霉素类属时间球菌万古霉素类属时间依赖性抗菌素目前依赖性抗菌素目前的资料表明，万古霉素联合氨基糖苷或利福平的资料表明，万古霉素联合氨基糖苷或利福平抗菌药物有协同作用，显著增加抗菌活性。

这抗菌药物有协同作用，显著增加抗菌活性这种联合尤其适用于避免革兰阴性菌二重感染的种联合尤其适用于避免革兰阴性菌二重感染的情况 10、糖肽类、糖肽类 万万古古霉霉素素或或替替考考拉拉宁宁单单用用治治疗疗重重病病监监护护室室( (ICU)ICU)或或烧烧伤伤病病人人，，可可发发生生革革兰兰阴阴性性菌菌二二重重感感染染，，若若万万古古霉霉素素与与氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合应应用用则则可可避避免免二二重重感感染染目目前前普普遍遍同同意意万万古古霉霉素素与与氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合治治疗疗方方案案是是对对严严重重感感染染最最好好的的疗疗法法之之一一采采用用万万古古霉霉素素联联合合氨氨基基糖糖苷苷类类治治疗疗肠肠球球菌菌败败血血症症，，其其疗疗程程10-1410-14天天，，成成功功率率可可达达9292％％万万古古霉霉素素联联合合氨氨基基糖糖苷苷应应用用其其毒毒性性作作用用是是否否增增加加第第8 8对对脑脑神神经经毒毒性性未未有一致意见但有见到肾功能肌酐升高者有一致意见但有见到肾功能肌酐升高者 10、糖肽类、糖肽类 对坏死性小肠炎治疗时，选择一种清除革兰对坏死性小肠炎治疗时，选择一种清除革兰阳性需氧肠道菌群而不杀灭梭状杆菌以外的多数阳性需氧肠道菌群而不杀灭梭状杆菌以外的多数厌氧菌的抗菌药物具有重要意义，因厌氧菌群可厌氧菌的抗菌药物具有重要意义，因厌氧菌群可抑制需氧抑制需氧菌，防止需氧病原菌的寄殖。

治疗本病菌，防止需氧病原菌的寄殖治疗本病的方案：的方案：(1)(1)口服万古霉素：每次口服万古霉素：每次0 0．．5-15-1．．0 0克，克，每每8 8小时一次，共小时一次，共6 6次；次；(2)(2)头孢噻肟头孢噻肟2 2克静脉注射，克静脉注射，每每6-86-8小时一次联合万古霉素小时一次联合万古霉素2 2克，分克，分2-42-4次静脉注次静脉注射或静滴，在治疗坏死性小肠结肠炎有报道其治射或静滴，在治疗坏死性小肠结肠炎有报道其治愈率可达愈率可达100100％ 10、糖肽类、糖肽类万古霉素可引起的不良反应有：①静脉输注过快可致红人综合征(斑丘疹)、低血压、血栓性静脉炎；②内在药理毒性有耳、肾毒性、一过性中性粒细胞减少、支气管痉挛；③其他反应有：寒战、高热、恶心、注射部位疼痛、心跳骤停、非心源性肺水肿10、糖肽类、糖肽类另一种糖肽类抗菌素为替考拉宁(teicoplanin)，它在治疗抗万古霉素细菌感染有一定的地位，它可以与氨基糖苷类联合应用，替考拉宁剂量6-15mg/kg；氨基糖苷类采用常规剂量即可，替考拉宁对耳、肾毒性小于万古霉素  11、磷霉素、磷霉素 一般临床经验认为磷霉素对敏感细菌仅具有中等的抗菌活性，故对严重感染应联合用药为主。

12、利福平类、利福平类 此类抗菌药物属广此类抗菌药物属广谱抗菌药，有利福平、谱抗菌药，有利福平、利福定主要用于抗结利福定主要用于抗结核治疗必要时可以用核治疗必要时可以用在耐甲氧西林的葡萄球在耐甲氧西林的葡萄球菌感染，常与万古霉素菌感染，常与万古霉素或氨基糖苷类联合应用，或氨基糖苷类联合应用，不宜单独使用，因细菌不宜单独使用，因细菌或结核菌对此类药易产或结核菌对此类药易产生耐药性生耐药性 13、抗厌氧菌药、抗厌氧菌药 甲硝唑、替硝唑用于治疗原虫感染；但对脆弱类杆菌等厌氧菌具有抗菌活性，可用于此类细菌感染 14、抗真菌药、抗真菌药 严重深部真菌感染仍以两性霉素B与氟胞嘧啶联合应用为宜吡咯类抗真菌药如氟康唑、酮康唑等也可用于深部真菌病，但由于其抗真菌活性明显低于两性霉素B 15、磺胺类药、磺胺类药 这类药为抑菌剂现已不用于严重全身性感染的药物但复方新诺明(Sazco)对肠道细菌、嗜血流感杆菌等有抗菌活性；对卡氏肺囊虫肺炎亦有效 八、抗菌药物治疗失败的判断八、抗菌药物治疗失败的判断 1、分析感染和诊断是否正确； 2、判断药物选择是否正确，治疗失败时要考虑到给药的剂量及途径是否合适； 3、寻找：(1)有无解剖结构异常的存在；(2)有无异物存在；(3)脓肿是否未引流；(4)存在组织梗死；(5)二重感染形成；(6)出现耐药性；(7)同时合并另一种没有抗菌作用的抗菌素治疗感染。

八、抗菌药物治疗失败的判断八、抗菌药物治疗失败的判断如果没有上述情况，应考虑有非感染性发热和药物热存在的可能严重免疫功能缺乏或低下的病人出现感染，尽管抗菌素治疗恰当，亦可能出现持续发热感染症状在这些病人出现临床上药物治疗失败，实际上是宿主的原因，应想法改善宿主的免疫功能有资料提示β—内酰胺类抗菌药物的疗效与患者血中白细胞数多少有一定的相关性 八、抗菌药物治疗失败的判断八、抗菌药物治疗失败的判断 若若早早先先感感染染诊诊断断仍仍为为正正确确，，但但对对最最初初的的治治疗疗无无效效，，则则应应改改变变治治疗疗方方案案，，如如果果症症状状和和体体征征仍仍在在进进展展或或新新的的并并发发症症出出现现，，尽尽管管治治疗疗方方法法可可能能是是正正确确，，也也应应改改变变治治疗疗方方案案，，寻寻找找是是否否有有二二重重感感染染或或者者未未被被诊诊断断的的感感染染存存在在，，如如霉霉菌菌和和病病毒毒或或少少见见寄寄生虫的感染存在生虫的感染存在当病人被怀疑是药物热或过敏反应而停止所当病人被怀疑是药物热或过敏反应而停止所有的治疗可能是非常危险的，也是临床上最难解有的治疗可能是非常危险的，也是临床上最难解决的难题之一。

这样的病人，目前多数学者主张决的难题之一这样的病人，目前多数学者主张警惕地慎用另一种药物，决不能完全停止所有抗警惕地慎用另一种药物，决不能完全停止所有抗菌素的应用菌素的应用 起源不明的发热起源不明的发热 中、重度粒细胞减少和中、重度粒细胞减少和/ /临床病灶临床病灶 ββ- - - -内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖甙类氨基糖甙类 48-7248-72小时后评估小时后评估 从血液培养液中确认革兰氏从血液培养液中确认革兰氏阴性和阳性致阴性和阳性致 病菌根据致病病菌根据致病 未找到致病菌未找到致病菌 菌的敏感性调整抗生素疗法菌的敏感性调整抗生素疗法     有反应有反应 　　无反应　　无反应 　　 无反应　　　无反应　　　 有反应有反应 持续治疗持续治疗 菌血症继续存在菌血症继续存在 不明原因不明原因 不再使用氨基糖甙但继续不再使用氨基糖甙但继续 7 7天以上天以上 或有重复感染或有重复感染 的发热的发热 使用使用β-β-内酰胺类内酰胺类7 7天以上天以上 初步改善第初步改善第5 5天时加用万古霉素天时加用万古霉素 粒细胞数量粒细胞数量 粒细胞数量粒细胞数量 稳定还是下降稳定还是下降 上升上升 第第7 7天考虑使用两性霉素天考虑使用两性霉素B B，，继续使继续使 用抗生素，检查有否非感染性发热用抗生素，检查有否非感染性发热 没有发现没有发现 继续使用抗生素等待继续使用抗生素等待（如药物、血液产物、出血、血栓）（如药物、血液产物、出血、血栓） 临床病灶临床病灶 粒细胞数量恢复正常粒细胞数量恢复正常 起源不明的发热起源不明的发热起源不明的发热起源不明的发热九、抗菌药物的不良反应九、抗菌药物的不良反应及用药注意事项及用药注意事项 1 1、肝损害、肝损害 2 2、肾损害、肾损害 3 3、胃肠道反应、胃肠道反应 4 4、神经精神系统症状、神经精神系统症状 多种抗菌素可致神经多种抗菌素可致神经系统损害：系统损害：(1)(1)氨基糖苷类可致第氨基糖苷类可致第8 8对颅神经损害；对颅神经损害；(2)(2)青霉素青霉素静脉用量过静脉用量过大大 九、抗菌药物的不良反应九、抗菌药物的不良反应及用药注意事项及用药注意事项5 5、血液系统损害、血液系统损害 6 6、过敏反应、过敏反应 7 7、、二二重重感感染染 在在长长期期大大量量应应用用广广谱谱抗抗菌菌素素后后。

正正常常菌菌丛丛被被扼扼杀杀，，其其他他原原来来非非致致病病菌菌( (或或条条件件致致病病菌菌) )乘乘虚虚而而人人或或大大量量繁繁殖殖而而引引起起可可表表现现为为：：⑴⑴白白色色念念珠珠菌菌引引起起的的口口腔腔真真菌菌感感染染或或真真菌菌性性肠肠炎炎；；⑵⑵难难辨辨梭梭状状牙牙孢孢杆杆菌菌所所致致假假膜膜性性肠肠炎炎（（可可用用万万古古霉霉素素口口服服治治疗疗））；；⑶⑶金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌肠肠道道感感染染；；⑷⑷真真菌菌、、绿绿脓脓杆杆菌菌、、葡葡萄萄球球菌菌等等所所致致假假膜膜性性肺肺炎炎；；⑸⑸败败血血症症均均应应停停用用原原用用抗抗生生素素，，改改选选用用对对该该病病原菌有效的抗生素原菌有效的抗生素⒏⒏、骨关节反应、骨关节反应 十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息 新抗菌素Linezoloid(zyvox)属恶唑烷酮类抗菌素，有学者认为它的作用机制不同，属一种全新的方式攻击病原菌，大多数抗菌素是抑制细菌的细胞壁，阻止有机物合成达到杀菌，而Linezolid则作用于细菌内部，抑制细菌蛋白质合成而杀菌目前试验表明此药对葡萄球菌包括耐药菌株有效，对链球菌100％有效，有抑制肠球菌作用。

十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息抗抗菌菌素素与与随随后后发发生生急急性性心心肌肌梗梗死死的的危危险险性性研究研究GuptasGuptas与与GunGun％％kelEkelE等初步临床研究指等初步临床研究指出，抗肺衣原体抗体增出，抗肺衣原体抗体增高高的急性心肌梗死患者的急性心肌梗死患者如给予阿齐霉素或罗红如给予阿齐霉素或罗红霉素，则其复发性心肌霉素，则其复发性心肌梗死和心性并发症的发梗死和心性并发症的发生率较安慰剂为低生率较安慰剂为低 十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息MeierMeier等等采采用用人人群群进进行行病病例例对对照照分分析析研研究究后后认认为为：：以以往往应应用用四四环环素素和和喹喹诺诺酮酮类类药药物物( (例例如如非非β—β—内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌素素) )者者急急性性心心肌肌梗梗死死的的危危险险性性减减低低此此结结果果为为四四环环素素敏敏感感细细菌菌感感染染在在缺缺血血性性心心脏脏病病发发病病中中的的作作用用，，提提供供了了间间接接证证据据本本研研究究结结果果还还提提示示：：对对于于以以往往健健康康且且无无明明显显急急性性心心肌肌梗梗死死危危险险因因素素( (如如高高脂脂血血症症、、高高血血压压和和吸吸烟烟等等) )的的患患者者，，抗抗菌菌素素治治疗疗有有一一定定作作用用。

本本研研究究结结果果：：(1)(1)提提示示慢慢性性感感染染( (肺肺衣衣原原体体等等) )对对急急性性心心肌肌梗梗死死的的发发病病可可能能具具有有重重要要作作用用；；(2)(2)激激发发人人们们进进一一步步探探讨讨感感染染对对急急性性心心肌肌梗梗死死发发病病的的作作用用；；(3)(3)目目前前还还不不能能解解释释为为可可用抗菌素预防心肌梗死用抗菌素预防心肌梗死十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息这些研究结果可能这些研究结果可能提示：在急性心肌梗死提示：在急性心肌梗死或急性心肌梗死前期患或急性心肌梗死前期患者，若有感染者，若有感染( (特别是特别是肺衣原体感染肺衣原体感染) )或或抗肺抗肺原体抗体增高患者，应原体抗体增高患者，应用有效的抗菌素是有益用有效的抗菌素是有益的十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息甲甲基基红红霉霉素素( (克克拉拉霉霉素素Clarithromycin)Clarithromycin)治治疗疗多发生骨髓瘤多发生骨髓瘤( (MultiplemyelomaMultiplemyeloma，，MM)MM)最近有报道甲基红霉素有助于骨髓瘤最近有报道甲基红霉素有助于骨髓瘤( (MM)MM)的的治疗，美国洛杉矶治疗，美国洛杉矶CedarssinaiCedarssinai综合癌症中心骨髓综合癌症中心骨髓瘤规划研究室瘤规划研究室DurieDurie主任：对主任：对3030例例MMMM患者采用克拉患者采用克拉霉素治疗。

剂量：每次霉素治疗剂量：每次500500毫克，每日毫克，每日2 2次，连用次，连用1 1周后停用周后停用1 1周周( (用药用药1 1周停药周停药1 1周周) )共共4 4周，早期部分周，早期部分病人开始治疗的第病人开始治疗的第1—21—2天合用地塞米松天合用地塞米松4 4、、8 8毫克毫克／日，连用／日，连用2 2天 十、抗菌药物新信息十、抗菌药物新信息结果：结果：1515例患者有明显疗效，表现为：症状例患者有明显疗效，表现为：症状消退，消退，IgsCIgsC、、IgAIgA水平降低这研究结果提示：水平降低这研究结果提示：(1)(1)克拉霉素对以前治疗克拉霉素对以前治疗( (化化) )疗有效患者，可以采疗有效患者，可以采用克拉霉素作为治疗的一种交替使用方法用克拉霉素作为治疗的一种交替使用方法2)(2)克克拉霉素有助于部分拉霉素有助于部分MMMM患者的治疗患者的治疗3)(3)不应推荐克不应推荐克拉霉素作为治疗拉霉素作为治疗MMMM患者的首选药物患者的首选药物4)(4)部分病人部分病人对药物剂量有依赖性时，可加大克拉霉素剂量每对药物剂量有依赖性时，可加大克拉霉素剂量每次次10001000毫克，每天毫克，每天2 2次。

次5)(5)在广泛推存应用前进在广泛推存应用前进行大规模的对照研究行大规模的对照研究 。