护士延续注册申请审核表(此表需打印).docx

附件2辽宁省护士延续注册申请审核表 辽宁省卫生和计划生育委员会制填表说明1.本表供护士申请延续注册时使用2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定 护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 别民 族出生日期年 月 日国 籍身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高学历毕业学校学 历专 业学 制学 位毕业时间年 月 日健康状况从事专科护理学习和工作的经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3．申请人签名 4．申请人工作单位意见工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5．注册机关意见准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：A、健康状况不合格□ B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□注册机关盖章填写日期 年 月 日备注： 。