(2020年)管理诊断调查问卷BP炼油厂重大事故调查报告.docx

重大事故调查报告异构化装置爆炸最终报告美国 得克萨斯州 得克萨斯城事故发生日期：2005年3月23日报告日期：2005年12月9日由事故调查组组长 J. Mogford 批准签发第131页 共131页重大事故调查报告执 行 概 要2005年3月23日，英国石油公司（BP）位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化（ISOM）装置发生火灾和爆炸，此次事故共造成15人死亡、170多人受伤为了让大家能很快汲取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于5月17日发布了一份中期报告该报告确定了此次事故的关键因素为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事故的下列根本原因最终报告旨在深入了解此次事故的原因，并提出补充的整改措施，以避免类似事故的再次发生，并提高现场的安全绩效事故调查组认为，如中期报告所述，此次事故有四个关键因素，假如没有这四个关键因素，这次事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重l 失去控制l 残液分馏塔开车程序和知识与技巧的应用l 工作管理和临时移动办公室的建筑选址l 排放烟囱的设计和施工 造成事故的原因是由于比空气重的烃类蒸汽与着火源（可能是运转的车辆引擎）接触后发生燃烧而引起的。

由于塔内物料装填过满以及过度加热而造成残液分馏塔过压保护系统启动后，由液相生成的烃类开始从F－20排放烟囱中溢流出来 由于未能建立塔内液体外流、且未能及时采取有效的紧急行动，最后导致爆炸前的失控这些事实都说明操作未能遵循许多既定方针和程序另外，装置指定的班长当时不在现场，未能监督按既定程序进行操作，而这已经是日常运行中的一项惯例另外，许多人聚集在临时移动办公室内和其周围又加剧了事故的严重性，上述临时建筑的位置又离换班地点太近那些受伤人员本应受到警告并离开上述危险区，但是意识到上述事件的人员并未向他们发出警告现在还不清楚为何那些意识到工艺波动的人员未能发出警告信号要是切断了用于轻烃类烟囱的排放并安装了本安型仪表（如果有），本可以降低此次事故的可能性调查组没有发现任何迹象表明有人有意或故意采取行动或作出决定而将他人置于危险境地尽管现场管理组织实施了各种整改计划，例如1000天计划等，并在整个现场范围内完成了重大事故风险评估（MAR）工作，除此之外，还在以前的事故发生后开始在培训、审查以及企业文化方面引入了许多改进措施，但是事故调查组仍然发现现场有许多方面还未按照各项程序、方针和预期行为实施各项工作。

调查过程中，调查组发现许多方面的惯例亟待改进（虽然不是此次事故的关键因素），并就此提出了一些建议调查中我们采用了BP的根本原因法，CCPS（化工工艺安全中心）指南对该法做了补充期间我们做了文件记录作为证明，从面谈中我们收集了相关证据，独立证据都是至少从两个当事人处获得的如未经确认，我们就会在报告中加以注明主要原因确定如下:l 多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶化再者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权l 未能建立工艺安全、操作绩效和减少系统风险为上的原则，并且在管理上未能始终如一强制贯彻执行l 由于复杂的组织机构发生诸多变化而导致了缺乏明确的职责和有效沟通，二者共同导致了工人们对自己岗位和职责模糊不清l 由于对危险意识不强以及对现场工艺安全理解不透彻，结果导致了人们竟然理所当然地接受了那些比同等装置风险程度高许多的风险上述后果的一种表现就是临时移动办公室竟然布置在离排放烟囱150英尺远的范围内，而该烟囱的作用是把比空气重的烃类排放到大气中，而对此已建立的行业惯例竟未表示任何疑问。

l 在竖向沟通和绩效管理程序较差的情况下，工厂内既没有足够的早期问题报警机制，也没有独立的了解标准过时的方法事故期间所表现出来的上述行为和行动的主要原因很复杂，所以调查组在此方面花了很长时间很显然，上述原因的形成由来已久，所以需要协力和尽职尽责的行动方能调查清楚中期报告就下列各方面提出了建议措施；l 人员和程序l 工作管理和移动办公室的建筑选址l 设计和工程施工本报告通过一些补充的建议对上述三方面做了增补，并就管理层和主要体制方面提出了一些新的建议目 录执行概要 2主体部分1. 简 述 142．事故背景 153．事故叙述 183.1 造成事故发生的事件顺序 183.2 事故 214．证 据 234.1 现场检查 234.2 目击证人 234.3 样品 244.4 设备测试 244.5 文件检查 265. 证据分析 285.1证据分析简介 285.2 失控－可能的情形 285.2.1(a) 蒸汽压力/液体夹带 295.2.1(b) 蒸汽生成 295.2.1 (c) 氮气 295.2.1 (d) 不合适的进料 305.2.2 污水系统 305.2.3 情形结论 305.3工艺模拟 305.3.1 残液分馏塔中的液体存量 305.3.2 往残液分馏塔中装料 325.3.3. 残液分馏塔的进料成分 355.3.4 进入分馏塔的热输入 355.3.5 分馏塔进料预热和进料蒸发 385.3.6 排放到排污罐中的烃类数量 395.3.7 排放到下水道中的烃类数量 395.3.8 排放到空气中的烃类数量 405.3.9 动态模拟 405.3.10 技术分析的结论 415.4 排放模拟 415.4.1 排污罐的蒸汽扩散 415.5 爆炸模拟 425.6下水道 455.7 样品分析 455.8 操作 465.8.1 控制表盘指示 465.8.2 介入 505.8.3 残液分馏塔塔釜液显示液位和实际液位 505.8.4 液位测量的密度误差 505.8.5 残液分馏塔压力控制 525.8.6 结论 535.8.7 排污罐的高液位报警 545.8.8 卫星控制室 545.8.9 外操 545.8.10 超时工作 555.8.11 结论 555.9 危害分析 555.9.1 Hazop和重审 555.9.2 重大事故风险（MAR） 585.9.3 行动追踪 585.9.4 结论 595.10 操作程序 595.10.1 开车程序 595.10.2 开车程序的使用 615.10.3 开车程序各个步骤签字 615.10.4 正常开车 615.10.5 偏离开车程序 635.10.6 以前历次开车中与开车程序不符的种种情况 655.10.7 开车前审查 665.10.8 故障排除和介入 665.10.9 安全作业规程 665.10.10 交接班 675.10.11 操作波动/问题报告 675.10.12 结论 675.11 培训 （知识和技能） 685.11.1 培训计划 685.11.2 培训记录 705.11.3 ISOM操作工 705.11.4 ISOM班长（包括代班长） 715.11.5 实战演习 725.11.6 缺乏模拟器 725.11.7 故障排除培训 725.11.8 应急培训 735.11.9 工艺安全知识和技能 735.11.10 培训计划审核 735.11.11 MOC 培训 745.11.12 结论 745.12 建筑选址 745.12.1 规定 745.12.2 行业指南 745.12.3 Amoco工作规程书 755.12.4 得克萨斯城的相关程序 755.12.5 移动办公室 755.12.6 检修用的MOC（变更管理）程序 785.12.7 移动办公室的位置 785.12.8 建筑选址法比较 795.12.9 结论 825.13 装置设计、工程和操作性 825.13.1 残液分馏塔 825.13.2 排污罐 855.13.3 控制室 885.13.4 危险区域等级 885.13.5 结论 895.14 设备测试 895.14.1 现场测试 895.14.2 车间测试 925.15 维修/机械完整性 945.15.1 维修计划 945.15.2 残液分馏塔 945.15.3 排污罐（F－20） 975.15.4 安全关键设备 985.15.5 内部检查 985.15.6 结论 985.16 应急响应 995.16.1 应急响应计划 995.16.2 疏散警报 995.16.3结论 1005.17 以前历次事故回顾 1005.17.1 残液分馏塔和排污罐 1005.17.2 历次开车回顾 1015.17.3 外部事故 1025.17.4 结论 1035.18 审查计划 1035.18.1 PSM审查 1035.18.2 gHSEr审查 1045.18.3其它审查 1045.18.4 纠正行动 1055.18.5 结论 1055.19 风险 1055.19.1 风险意识 1055.19.2 风险接受 1065.19.3 结论 1065.20 沟通 1065.20.1 操作 1065.20.2 工艺安全 1075.20.3 结论 1075.21 业务计划 1075.22 测量和监控 1085.23 组织机构 1085.23.1操作 1085.23.2 ISOM装置 1095.23.3 工程 1105.23.4 安全委员会 1105.23.5 结论 1135.24 领导 1135.24.1 结论 1146. 因果分析 1156.1 关键因素 1196.2 关键因素的原因分析 1206.3 潜在文化问题 1206.3.1 业务背景 1206.3.2 “安全”第一 1216.3.3 组织架构的复杂性及能力 1226.3. 4 无能力看到风险的存在 1226.3.5 缺少早期警告 1237. 纠正行动建议 1247.1 人员 1247.1.1 管理层 1247.1.2 监督 1247.1.3 工作场所的环境 1247.1.4 个人业绩 1257.1.5 资源 1257.1.6 沟通 1257.1.7 操作工 1257.1.8 培训 1257.1.9 组织架构 1267.2 程序 1277.3 作业控制及移动办公室的现场布置 1277.3.1 移动办公室 1277.3.2 安全临界设备 (SCE) 1277.3.3 建筑选址 1277.3.4 危险区域等级(HAC) 1277.3.5 PHAs/MOCs/Hazops 1287.4 设计方案和施工 1287.4.1 责任 1287.4.2 ISOM的设计和施工 1287.4.3报警系统 1287.5 潜在系统 1287.6 事故调查及报告 129图图 2－1:残液分馏塔 16图 2－2:事故后的排污罐和ISOM（异构化）装置 17图5－1:图残液分馏塔的估计液位高度和时间 31图5－2:残液分馏塔塔温度随着液位上升而增高 32图5－3:随着分馏塔压力升高进料流速开始下降 33图5－4:残液分馏塔塔标高 34图5－5:泡点压力和温度 35图5－6:事故期。