《方剂学·泻下剂》.doc

第二章　泻下剂定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂 适应病证注意 ：①并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法②通大便只是下法的手段，而不是下法的目的分类 ：1、寒下－－因热而结 　　 2、温下－－因寒而结 　　 3、润下－－因燥而结 　　 4、逐水－－因水而结 　　 5、攻补兼施－－因虚而结 使用注意：⑴权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解⑵兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等 ⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品 ⑷中病即止⑸分清寒热第一节 寒下大承气汤 Ⅰ类 　 《伤寒论》适用体质：体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积 释名：“承气”v 1、承顺胃气吴瑭《温病条辨》：“承气者，承胃气也”v 2、胃气：①以胃概脾（平胃散）②概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）③肠（“胃中有燥屎”）④胃（胃气上逆）热结胃肠1、★痞满燥实四大症2、热结旁流3、热厥、痉病、狂病燥 屎寒邪化热入里或热邪直接入里1.阳明腑实证★痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按2.热结旁流证⑴症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。

⑵实质：热实互结阻滞肠道⑶ 表象：旁流 3．热厥病机： 实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致治疗：“寒因寒用”4．痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5．发狂胃肠实热上扰心神所致功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞 实臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 燥佐：厚朴：下气除满 满 枳实：行气消痞 痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服生者气锐而先行，熟者气钝而和缓 《伤寒来苏集》配伍特点：v 1、泻下药加行气药v 2、通因通用v 3、寒因寒用v 4、釜底抽薪运用：辩证要点：以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点 使用注意：1、体虚慎用、孕妇禁用 2、中病即止3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨） 来确诊热结伤津附　方1、小承气汤　《伤寒论》　组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者　功用：轻下热结。

　主治：阳明腑实轻证大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者2、调胃承气汤　《伤寒论》　组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升　功用：缓下热结　主治：阳明病胃肠燥热证大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等重点：★三承气汤的比较大承气汤小承气汤调胃承气汤功效峻下轻下缓下主治痞 满 燥 实痞 满 燥燥 实配伍大黄-芒硝；枳实-厚朴大黄；枳实-厚朴大黄-芒硝；甘草用法大黄后下同煎同煎思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？v 1、配伍行气药v 2、行气药的剂量v 3、大黄的服用方法v 4、甘草的配伍患者女性，51岁因为 “剧烈头痛伴呕吐半 天”，头颅 CT示蛛网膜下腔出血，入院 1周后仍头痛剧烈，目胀 目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉 洪大血压 170／106 mmHg予大承气汤 1剂 口服处方为：生大黄(后下)10g，枳实 12g，芒硝(兑服)9 g， 厚朴 10 g药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显， 肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄 20 g，1剂口 服。

服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服 2 剂，解出约 650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头 痛随之好转，口中津液渐生，口气消退 v 《内经》：“血之与气，并走于上，则为大厥v 大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之重点：v 痞、满、燥、实v 煎服方法v 釜底抽薪、急下存阴v 三个承气汤的比较难点：v 通因通用v 寒因寒用　　大黄牡丹汤 Ⅰ类　《金匮要略》主治：肠痈（湿、热、瘀）嗜食肥甘厚味辛辣之品内生湿热气血凝滞下注肠道肠痈舌苔黄腻，脉滑数右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调或自汗恶寒或右足屈而不伸泻热破瘀，散结消肿方解：v 君：大黄：泻热逐瘀 丹皮：凉血 活血v 臣：芒硝：软坚散结; 助大黄荡涤热邪 桃仁：化瘀v 佐：冬瓜仁：清热利湿配伍结构：1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒2、丹皮、桃仁 ：活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁 ：前后分消湿热辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数使用注意：早期使用，脓溃勿用医家认识不一①《金匮要略》：“脉洪大者，脓已成，不可下也”②近代名医曹颖甫著《经方实验录 》 ：“当脓成 之后 ，反曰不可下之 ，试问其脓作何处置？将使脓复反为血乎?此乃绝无之事。

”新用：v 盆腔炎v 前列腺增生第二节 温下主治：里寒积滞积滞里寒外来之寒内生之寒通温兼散温兼补大黄附子汤温脾汤大黄附子汤 Ⅱ类　《金匮要略》主治症候分析寒积里实证便秘寒滞厥阴——胁下偏痛寒凝气滞——手足厥冷，发热（郁热）舌脉——苔白腻，脉弦紧积滞阻于肠道——积滞外寒入里温里散寒通便止痛治法：温里散寒，通便止痛君：附子： 温里散寒（用量须大于大黄）　 大黄 ：荡涤积滞 (去性存用)提示：君药不同，主治不同臣： 细辛　散寒止痛　　比较：麻黄附子细辛汤大黄附子汤君药麻黄，附子大黄，附子组成麻黄，附子，细辛大黄，附子，细辛公用助阳解表温下散寒，通便止痛辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧新用：配合芍药甘草汤，治疗寒性疼痛　 使用注意：大黄量不超过附子 温 脾 汤 Ⅰ类　《备急千金要方》主治病机症候分析3.手足不温，疲乏无力，纳差4.苔白，脉沉弦而迟寒积中阻寒饮积滞温补脾阳攻下冷积脾阳不足1.腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）2.便秘方解：君：附子： 温补脾阳　　 大黄：泻下冷积臣：芒硝：助大黄泻下攻积　 干姜：温中助阳，守而不走佐：人参、当归：益气补脾使：甘草配伍特点：温、下、补三法兼备 温阳以祛寒 攻下不伤正辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。

补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现比较大黄附子汤温脾汤病机积滞+外寒入里积滞+脾阳不足证侯腹痛，便秘手足冷，脉弦紧腹痛，便秘，面色白，纳少，疲乏无力四肢冷，脉沉弦治法温 下 散温 下 补运用：胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法 ，常结合补中益气汤病案：寒湿痢（张德超治验）v 韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾用痢特灵和收涩中药无效，现里急后重，腹痛喜温畏寒，按之则痛，白多赤少，一日数行，舌质淡红，苔白，脉沉弦v 处方：温脾汤加当归、木香3剂后，腹痛、里急后重明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子理中丸温脾善后寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白肠痈（《浙江中医杂志》，1986（9））v 某男，58岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，诊断为急性阑尾炎收入住院，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白脉沉紧，但家人不愿意手术，予以温脾汤2剂，腹痛大减，再投2剂，少腹肿块消失第三节 润下 麻子仁丸 Ⅱ类 《伤寒论》主治：脾约证便秘约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱尿频胃肠燥热饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺胃强脾弱？热邪伤津，肠道失润功用　润肠泄热 行气通便君　麻子仁：润肠通便臣　杏仁： ①开宣肺气；②润肠通便　芍药：滋阴佐 小承气汤：轻下热结使　蜂蜜：润肠通便；缓和药力配伍特点：下不伤正润不滋腻攻润结合思考：麻仁丸泻下力量小于小承气汤v 配伍环境v 剂型v 用量（每次10小丸）思考：胃强脾弱？v 以药测证：有无健脾药？ 泻下加行气药的配伍辨证要点：大便秘结，舌苔微黄。

注意：若胃肠燥热轻，没影响脾的运化，小便正常，仍可用本方痔疮便秘，本方加大黄牡丹汤使用注意：津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用《普济方》：“老人津液少，所以肠腑秘涩，更服大黄以泻之，津液皆去，定须再秘甚于前”济 川 煎　 Ⅰ类 《景岳全书》释名：v 济：补益v 川：河流（津液）济川：资助河川以行舟车为什么老年人容易出现习惯性便秘？年老体弱气虚血虚肾精亏虚推动无力无水舟停主治：肾阳不足，精津不足精血同源气化失司肾阳不足肾精不足腰膝酸软舌淡苔白，脉沉迟肠燥便秘津亏失于温煦小便清长温肾益精，润肠通便温肾益精，润肠通便v 君：肉苁蓉v 臣：当归 牛膝v 佐：枳壳泽泻？ 泄肾浊，浊去精易生 升麻？ 欲降必先升配伍结构：泽泻－－枳壳（气津并调）泽泻－－升麻（清阳升，浊阴降，欲降先升）温肾益精：肉苁蓉 牛膝 当归（济川）运用：辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟使用注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用第四节 逐水适应证：水饮壅盛十 枣 汤 Ⅰ类　《伤寒论》释名：v 汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊） ①甘遂有效成分不耐高温 ②三药与大枣同煮，引起严重呕吐 ③用10枚大枣煎汤送服v 大枣：① 减毒； ②护胃； ③ 培土制水；咳唾、胸胁引痛主症主治：头痛目眩悬饮兼证心下痞硬胀满，干呕一身肿，下半身重水肿实证君药的四种观点功用 。