临床实践技能病历书写规范：会诊记录的书写要求.doc

临床理论技能病历书写标准：会诊记录的书写要求 - 病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出会诊恳求科室应简明扼要写出病情【摘要】：^p 、目前诊断及主要治疗措施，恳求会诊目的及要求假设病情急，须在会诊单左上角写上〔或盖章〕“急”字样，并注明送出的详细时间〔几时几分〕 被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录〔注明详细时间〕，提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见 会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论假设需转科或转院，应写明详细时间和联络人 手术前讨论是保证医疗质量、防止过失的重要措施之一，必须认真执行术前讨论应在术前准备完成后进展。

一般中小型手术可由治疗小组医师讨论对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加〔医务科科长或业务院长〕，将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批急诊抢救时，可先口头报告，抢救完毕后再补全手续 每一手术病例〔紧急抢救除外〕，必须有完好的“术前小结”〔专用单〕，由经治医师书写，上级医师审签术前小结内容包括： 〔1〕术前诊断及诊断根据〔主要病史、检查〕 〔2〕手术适应症〔指征〕 〔3〕术前准备情况〔病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备〕 〔4〕拟施手术方案及详细的手术方法，病人对手术耐受才能的估计 〔5〕麻醉的选择 〔6〕对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施 家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 第 页 共 页。