化痰祛风方治疗小儿痰湿证的临床研究.docx

化痰祛风方治疗小儿痰湿证的临床研究儿童慢性咳嗽是指儿童以咳嗽为主要或唯一的临床表现,病程>4周,胸部X线片未见明显异常的呼吸系统疾病[1,2]近年有研究显示,反复呼吸道感染的儿童中有84.3%存在慢性咳嗽,呼吸道感染后咳嗽在慢性咳嗽中的占比较高[3,4]小儿慢性咳嗽发病率逐年上升,现已成为儿科门诊的常见疾病西医治疗PIC无特效药物,对于症状严重者,建议口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素[1]有大量研究表明,中医药治疗慢性咳嗽有良好疗效本病特点是病情缠绵难愈,与脏腑功能密切相关,属内伤咳嗽小儿生理特点为脏腑娇嫩,脾常不足、肺常虚,易发此病目前中医诊疗方案大多将痰湿咳嗽与风邪犯肺单独罗列,治法方药相对独立[5,6,7]然而随着社会发展,儿童体质和疾病谱发生了变化,临床中小儿体质特点尤其是过敏体质小儿先天伏风内潜,易发风证风为百病之长,引动痰湿,则生风痰,而反复咳嗽,病程缠绵[5,8]本研究从风、痰、湿入手,风痰并治,采用化痰祛风法治疗小儿呼吸道感染后慢性咳嗽(痰湿证),取得了较好的临床疗效,报道如下1、资料与方法1.1病例选择1.1.1诊断标准西医诊断标准符合《慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[9]:①近期有明确的呼吸道感染病史;②咳嗽持续时间大于4周,且小于8周,咳嗽有痰或喉中痰不能咳出;③胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;④肺通气功能正常,或呈现一过性气道高反应。

中医痰湿证的诊断标准参照《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[6]:咳嗽痰多,咳声重浊,痰白黏腻或稠厚或稀薄,每于清晨咳痰尤甚,因痰而嗽,痰出则咳缓;脘腹胀满,纳差;舌苔白腻,脉濡滑1.1.2纳入标准①符合儿童慢性咳嗽西医诊断标准;②咳嗽符合中医痰湿证诊断标准;③年龄3～6岁;④患儿监护人知情并签署知情同意书,对药物研究意义有正确认识,对研究人员的观察和评价有良好依从性1.1.3排除标准①其他器质性肺系疾病患儿(如上、下呼吸道感染,支气管哮喘,肺结核等);②中医咳嗽其他证型患儿;③对试验药物过敏者;④合并有心、肝、肾或造血系统、神经系统等严重原发性疾病者1.2一般资料96例病例均为2017年1月至2018年12月上海市儿童医院中医科门诊有呼吸道感染史、经中医辨证为痰湿型的慢性咳嗽患儿,随机分为对照组和治疗组,每组48例研究过程中每组各脱落2例,故研究对象为每组46例对照组中男性22例(49.2%),女性24例(50.8%);年龄3～6岁,平均(4.23±1.08)岁,平均病程(5.01±0.42)周治疗组中男性24例(50.8%),女性22例(49.2%);年龄3～6岁,平均(4.36±1.18)岁,平均病程(4.63±0.72)周。

两组的性别构成、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性1.3治疗方法1.3.1对照组孟鲁斯特钠咀嚼片[默沙东制药有限公司,批号:J20130053],每晚1次(3～5岁,4mg;6岁,5mg),口服,疗程14d咳嗽严重者,加氨溴特罗口服溶液[北京韩美药品有限公司(易坦静),批号:H20040317」,每日2次,口服[3岁(12～16)kg,每次7.5mL;4～5岁(16～22kg),每次10mL;6岁(22～35kg),每次15mL)]1.3.2治疗组口服化痰祛风方(中药颗粒剂)以化痰祛风、除湿止咳基本方:广藿香9g,姜厚朴9g,姜半夏6g,茯苓9g,生薏苡仁15g,炒苦杏仁9g,黄芩9g,地龙9g,僵蚕6g,胆南星6g,生甘草3g随症加减:咳甚者,加白前、百部;脘腹胀满者,加石菖蒲、瓜蒌皮;鼻塞流涕明显者,加辛夷花、细辛;咽红、清嗓者,加射干、牛蒡子;咳甚痰黄黏者,加象贝母服用方法:颗粒剂,药物由北京康仁堂药业有限公司提供根据处方剂量将中药颗粒剂包装成袋,每剂两袋每日2次,每次1包,冲服疗程为14d1.4观察项目与方法观察比较咳嗽视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、咳嗽主症和次症积分、咳嗽体征积分变化情况。

评价咳嗽主症疗效、次症疗效、咳嗽体征量化疗效观察血清指标(白细胞、血红蛋白、嗜酸性粒细胞计数)变化情况,并进行药物安全性分析1.4.1咳嗽视觉模拟评分(VAS)取一条10cm长的直线,两端分别代表无咳嗽和剧烈咳嗽,1cm代表咳嗽评分中的1分值0cm:无咳嗽;1～3cm:轻度咳嗽,不影响睡眠和日常活动;4～6cm:中度咳嗽,轻微影响睡眠和日常活动;7～10cm:重度咳嗽,影响睡眠及日常活动分别于治疗的第0天(D0)、第5天(D5)、第10天(D10)、第14天(D14),由固定的一位家长根据患儿咳嗽状态在直线上标注咳嗽情况,最后由专门同一医师进行评分采用计分法观察咳嗽视觉模拟评分(VAS)情况积分数值越大,表示咳嗽程度越重1.4.2临床症状和体征分别于治疗前后,参照有关标准[10,11,12],采用计分法观察临床症状和体征情况主症:咳嗽次数,咳嗽程度,咳痰性质;次症:精神状态,饮食情况,排便情况,舌象,脉象,指纹见表1、表2表1小儿咳嗽主症分级量化计分标准表2小儿咳嗽次症分级量化计分标准1.4.3咳嗽体征分别于治疗前后,参照有关标准[10,11,12],根据肺部听诊情况,采用体征量化积分法评价咳嗽体征。

无(0分):呼吸音清,未及啰音;轻(2分):呼吸音粗,未及痰鸣音;中(4分):呼吸音粗,可及少量痰鸣音;重(6分):呼吸音粗,两肺满布痰鸣音1.4.4疗效判定在疗程结束后,参照有关文献标准[10,11,12],评价主症疗效、次症疗效及咳嗽体征量化疗效1)主症疗效评价标准临床痊愈:无咳嗽、咳痰,主症总积分值减少≥90%;显效:主症单项症状明显好转,由重度变为轻度,主症总积分值减少≥70%;有效:主症单项症状好转,由重度变为中度,或中度变为轻度,主症总积分值减少≥30%;无效:未达到以上标准,主症单项症状无变化或加重2)次症疗效评价标准临床痊愈:无神疲、纳呆、脘痞腹胀,大便正常,次症总积分值减少≥90%;显效:次症单项症状明显好转(由重度变为轻度),主症总积分值减少≥70%;有效:次症单项症状好转(由重度变为中度,或中度变为轻度),主症总积分值减少≥30%;无效:未达到以上标准者,主症单项症状或肺部体征无变化或加重3)咳嗽体征量化评价疗效评价标准临床痊愈:肺部体征均消失,咳嗽体征量化积分值减少≥90%;显效:肺部体征明显好转(由重度变为轻度),咳嗽体征量化积分值减少≥70%;有效:肺部体征好转(由重度变为中度,或中度变为轻度),咳嗽体征量化积分值减少≥30%;无效:未达到以上标准,肺部体征无变化或加重,咳嗽体征量化积分值减少不足30%。

1.4.5血清学指标治疗前后检测两组患儿的血清学指标,包括白细胞、血红蛋白、嗜酸性粒细胞1.4.6安全性分析观察两组治疗过程中出现的不良反应,如恶心、呕吐、腹痛等消化道不良反应,睡眠障碍、兴奋不安等神经系统不良事件1.5统计学方法观察数据采用SPSS21.0软件进行统计学分析计量资料以x¯±s表示,相关积分变化情况采用t检验和重复测量数据方差分析,血清学指标采用秩和检验;等级资料采用秩和检验;安全性分析采用Fisher精确概率法以P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.1咳嗽VAS变化情况组内前后两时间点进行两两比较(即D5与D0,D10与D5,D14与D10比较),两组VAS差异均有统计学意义(P<0.05);组间相同观察时点比较,D5、D10、D14时点VAS差异有统计学意义(P<0.05)表3两组咳嗽VAS变化情况比较(x¯±s,分)注:与本组前一观察时点比较,*P<0.05;与对照组相同观察时点比较,#P<0.052.2咳嗽积分变化情况治疗前后组内比较,两组主症总积分、次症总积分、咳嗽体征量化积分差异均有统计学意义(P<0.05);组间治疗后比较,主症总积分、次症总积分、咳嗽体征量化积分均少于对照组(P<0.05)。

见表4表4两组主症积分变化情况比较,分)注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.052.3咳嗽主症疗效比较治疗组、对照组主症总有效率分别为87.0%、65.2%;组间主症疗效差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组表5两组治疗后咳嗽主症疗效比较(例)2.4咳嗽次症疗效比较治疗组、对照组次症总有效率分别为89.1%、60.9%;组间次症疗效差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组表6两组治疗后咳嗽次症疗效比较(例)2.5咳嗽体征量化评价疗效比较治疗组、对照组咳嗽体征量化评价疗效分别为69.6%、39.1%;组间咳嗽体征量化评价疗效差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组表7两组治疗后咳嗽体征量化评价疗效比较(例)2.6血清学指标变化情况治疗前后组内比较,两组血红蛋白、白细胞、嗜酸性粒细胞水平差异均无统计学意义(P>0.05);组间治疗后比较,嗜酸性粒细胞差异有统计学意义(P<0.05)表8两组血清学指标变化情况比较注:与对照组治疗后比较,*P<0.052.7安全性分析研究期间,治疗组发生2例不良反应,均为呕吐,药物改为分多次服用后自愈,未退出试验。

对照组发生3例不良反应,其中2例为睡眠障碍,未影响日常生活,未退出试验;1例为呕吐,药物改为分多次服用后自愈,未退出试验两组不良反应比较,差异无统计学意义(P>0.05)3、结论咳嗽是呼吸道感染最常见的症状,多数呼吸道感染患者急性期症状消失后,咳嗽症状仍然迁延不愈[2,13],临床上称之为PICPIC临床检查显示肺部无其他器质性改变,咳嗽持续4～8周之间,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰[1]PIC常可自愈,症状严重的患者可口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等[1]孟鲁司特钠是一种口服的高选择性白三烯受体拮抗剂,能特异性阻断半胱氨酰白三烯(CysLTs)受体该药于1998年获得美国食品和药品监督管理局批准上市,目前广泛应用于成人和1岁以上儿童哮喘的防治及过敏性鼻炎的治疗有研究证实,孟鲁司特钠口服对于儿童PIC有较好的疗效[14],但该药物的不良反应也不容忽视有文献报道,孟鲁司特钠致儿童药物不良反应多发生在用药后1周内,其中2～5岁儿童发生率最高,以累及神经系统和消化系统为主,临床主要表现为睡眠障碍、注意力不集中、攻击性行为、肝功能异常等[15,16]本研究中对照组应用孟鲁斯特钠咀嚼片阻断白三烯受体、氨溴特罗对症治疗,治疗组则采用纯中药治疗。

结果显示,治疗组在减少咳嗽次数、改善咳嗽程度、减少咳痰量、减少咳嗽视觉模拟评分方面更胜一筹,与对照组比较有统计学差异,且未出现神经系统不良反应可见中医药疗法不仅能取得较好的疗效,而且不良反应少,儿童使用更为安全慢性咳嗽属中医学“久咳”范畴,因病情缠绵难愈,属内伤咳嗽,与脏腑功能失调密切相关[17]经典有云“五脏六腑皆有嗽,非独在肺”(《素问·咳论》),“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”(《医宗必读·痰饮》)病久脾虚,水液难运,积聚为痰,痰阻于肺,宣降失司,出现久咳小儿生理特点即“肺脾不足”,脾为肺之母,母病及子,脾胃虚则肺气易损,肺气壅滞,失畅不宣,肺卫不固,易感邪而病,则更易出现咳嗽反复自古医家善从脾胃肺虚论治小儿慢性咳嗽,常用治法为补脾益肺、止咳化痰[18,19]痰湿咳嗽采用健脾燥湿化痰法由来已久,但祛风化痰合用并不多见目前中医儿科一般将风邪引起的咳嗽分为风寒、风热、风燥咳嗽等,列入外感咳嗽范畴,而内伤咳嗽多从“痰”“虚”论治,认为脾虚湿聚是成痰的病理。