压疮危险因素评估量表(共1页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上压疮危险因素评估量表（Braden量表）评分内容评估计分标准1分2分3分4分1．感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损轻度受限：对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适；或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损2．潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换3．活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2 h一次（在白天清醒期间）4. 移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变5. 营养摄取能力非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱；d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐6. 摩擦力和剪切力存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题：a、很费力地移动患者；b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位备注：1. 最高23分，最低6分轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分2. 患者得分≤16分时，应摆放“预防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。

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