15肥胖患者麻醉管理专家共识.doc

肥胖患者麻醉管理专家共识（）     王国年 邓小明 左明章(负责人) 米卫东 黄文起 黄宇光 喻立文(共同执笔人) 鲁开智 路琳(共同执笔人) 缪长虹 薛荣亮    一、肥胖的定义     肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等因素所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖     体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低相等BMI值的女性体脂百分含量一般不小于男性表1  WHO及亚太地区肥胖的分类     在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积限度的最简朴、实用的指标。

脂肪在身体内的分布，特别是腹部脂肪堆积的限度，与肥胖有关性疾病有更强的关联腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在安静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处在水平位置     国内提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断有关疾病的危险度，见表2CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界线值与有关疾病*危险的关系注：*有关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素汇集；**体重过低也许预示有其她健康问题     二、肥胖的流行病学     随着社会经济的发展和膳食构造的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势根据“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比上升了7.3和4.8个百分点6~17岁小朋友青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比上升了5.1和4.3个百分点    三、肥胖的病理生理学    1. 脂肪分布    腹部肥胖在男性更为常用，髋部、臀部周边的外周脂肪更多见于女性。

如脂肪重要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”中心型肥胖有关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征目前觉得腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标    2. 代谢综合征    肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome, MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵御、高血压以及其她特点，MS与心血管事件明显有关国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断原则（表3）控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的避免表3 代谢综合征诊断原则    3. 呼吸系统    （1）功能残气量下降：肥胖可以影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量减少、区域性肺不张和肺内分流增长全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者只减少20%功能残气量的减少导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降    （2）肺顺应性减少：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性减少，气道阻力增长当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性减少及气道阻力增长更为明显少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者主线无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征（obesity supine death syndrome）。

    （3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增长：因体重增长，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增长分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增长    （4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间不小于10秒，睡眠期间可有频繁浮现的呼吸暂停和低通气肥胖是导致睡眠呼吸暂停最重要的危险因素肥胖患者睡眠时周期性地浮现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁浮现的呼吸暂停和低通气而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，因此此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）OSAHS患者虽然是轻度镇定也可引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停慢性夜间低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭    患者的OSAHS很容易漏诊一项针对170例拟行外科手术的患者进行的研究发现，术前只有15%的患者被诊断为OSAHS，但通过术前检查却发既有76%患者合并OSAHS因此，建议高危患者术迈进行多导睡眠图检查以发现OSAHS    4. 心血管系统    （1）高血压：肥胖患者患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%肥胖患者患高血压。

其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外液体容量有关高血压若未控制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最后导致心力衰竭和肺动脉高压体重减轻可明显改善甚至完全消除高血压    （2）冠心病：肥胖也许是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据局限性冠心病在中心型肥胖患者中更常用年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，特别右冠状动脉    （3）心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制也许是容量超负荷和血管硬化导致心脏构造性和功能性变化心力衰竭是发生术后并发症的重要危险因素    （4）心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增长，如房颤发生率增长1.5倍，同步心源性猝死的发生率也明显增长随着BMI的增长，QT间期延长的发生率也相应增长    5. 消化系统    （1）肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常，因此选择麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响肥胖患者发生胆囊及胆管疾病的风险增长3倍，其中胆石症常用    （2）胃排空及胃食管反流病：肥胖自身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流误吸的也许性增高。

    6. 血栓形成：肥胖患者处在高凝状态，进而增长心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍术后的高凝状态持续时间也许超过2周，避免血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI    7. 其他 肥胖患者的免疫功能受克制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的风险增长肥胖患者围术期感染发生率增长，称为肥胖炎性综合征肥胖患者脑卒中风险增长，还可伴有自主神经系统功能障碍和周边神经病变症状骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖的流行密切有关，此类患者手术时需特别关注    四、药理学    1. 最常用的体重名词    （1）全体重(total body weight, TBW)：即患者实际体重    （2）抱负体重 (ideal body weight, IBW)：按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算    男：身高－100（cm）    女：身高－105（cm）    （3）瘦体重（lean body weight, LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：    （4）校正体重(adjusted body weight, ABW)：调节体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分布容积的增长。

ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]    2. 常用药物剂量的计算    肥胖有关的生理学变化可导致诸多药物的分布、结合及消除发生变化，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相似，不能统一定量，麻醉药物计算根据详见表4肥胖患者对吸入麻醉药的    脱氟作用增长，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚苏醒更快表4 有关药物剂量计算推荐根据    体重超过140kg~150kg已不合用靶控输注    五、肥胖的治疗    肥胖的治疗可分为非药物治疗、药物治疗及外科治疗随着临床结识的提高，肥胖症治疗手术越来越多，较常用的手术方式有Roux-Y形吻合胃旁路术、腹腔镜下的可调节性胃囊带术、腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰分泌转流术，其中不同手术方式各有利弊肥胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型及复杂限度、外科医师和手术中心的经验最严重的并发症涉及吻合口漏、狭窄形成、肺栓塞、白血病、胃脱垂及出血等，较少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿和缝线排出等某些手术方式可浮现营养性并发症及倾倒综合征    六、麻醉管理    （一）术前评估    所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同步应重点辨认和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。

减肥手术死亡风险分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同样合用于肥胖患者非减肥手术， 4分~5分的患者术后需要更加密切的监测（表5）对于肥胖患者，还应评估其外周静脉置管与否容易，超声引导肘前静脉置管相比于中心静脉置管更可取    表5 减肥手术死亡风险分层OS-MRS（同样合用于肥胖患者非减肥手术）    1.呼吸系统评估    常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备    病史采集和体格检查应尽量辨认提示呼吸性疾病的症状和体征，还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等若患者存在如下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%； ②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L，需考虑呼吸系统疾病，并且立即行动脉血气分析如动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则麻醉风险相应增长。

    术前可行STOP-BANG评分（表6）筛查OSAHS患者，并推荐行持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相气道正压通气（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗未诊断的OSAHS患者和不能耐受CPAP治疗的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率较高，而可以较好同步CPAP治疗的患者，术后相应并发症的发生率较低表6  STOP-Bang 评分    ≥ 3个问题回答是，OSAHS高危；< 3个问题回答是，OSAHS低危    2. 心血管系统评估    心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位肥胖患者因体型因素，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现，如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等，很难被发现应常规行心电图检查，必要时行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况，还可通过评估患者活动耐力，合并症以及预期手术部位和时长，进行心肺运动实验预测术后并发症风险心电图检查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心。