结直肠切除术后消化道重建技术专家共识（全文）.docx

结直肠切除术后消化道重建技术专家共识（全文） 结直肠切除术后消化道重建技术专家共识（全文） 【关键词】消化道重建；结直肠切除；直肠结肠吻合 【Keywords】digestive tract reconstruction；colorectalresection；colorectalanastomosis 结直肠切除术后消化道重建是结直肠手术重要的组成部分，无论是敞开手术还是腹腔镜手术，规范的消化道重建对于提高手术胜利率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义重建器械（直线形切割吻合器等）的应用对改进消化道重建技术有重要意义，其使消化道重建更标准化，显著提高了重建的平安性 本共识旨在总结结直肠手术中各种消化道重建的手术方式、技术要点、重建过程中存在的陷阱与处理对策及重建后的并发症预防和处理，使结直肠术后消化道重建达到规范和统一，利于病人恢复 1 吻合方式与技术要点 1.1 直肠结肠吻合 直肠结肠吻合适用于直肠切除术后消化道重建结肠与直肠吻合主要有 3 种方式，即直肠结肠端端吻合、直肠结肠端侧吻合、直肠结肠侧侧吻合因直肠结肠吻合时位置一般较深，手工操作困难时，建议应用机械吻合，特殊是低位、超低位吻合时，建议应用双吻合器法进行吻合。

1.1.1 直肠结肠端端吻合技术要点（1）按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠，结肠切端放置荷包钳行荷包线缝合，包埋吻合器钉砧2） 显露远端直肠切断处肠壁后，依据切断处位置距离肛门远近及术者习惯，选择应用荷包钳、切割吻合器等切断及闭合肠管；亦可以将肿瘤及远端直肠自肛门外翻拖出，选择合适位置切断、闭合肠管后，将肠管送回3）吻合器器身自肛门置入于闭合处穿出穿刺针与钉砧对合（图 1）4）笃定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好后，旋转吻合器身后方旋钮，直至平安距离范围内，关闭器械并击发，完成吻合5）缓慢退出吻合器，取出 2 个被切割的圆圈状组织检查是否完好、荷包缝合线是否切断及吻合口出血状况 图 1 直肠结肠端端吻合提醒图（机械吻合） 1.1.2 直肠结肠端侧吻合技术要点（1）按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠2）直肠结肠端侧吻合有 2 种方式：①在距离近端结肠闭合 断端较近处（3~5cm）系膜对侧肠壁切开手工荷包缝合，埋入吻合器钉砧，此方法用于肠管及系膜长度有余者，肛门置入吻合器器身，完成吻合；②在未闭合的近端结肠管中直接插入吻合器器身，出针处距离未闭端约 5 cm，直肠断端应用荷包钳缝合包，埋入吻合器头，完成端侧吻合。

3）吻合前均需笃定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好4）吻合后缓慢退出吻合器，取出 2 个被切割的圆圈状组织检查是否完好，荷包缝合线是否切断及吻合口出血状况，吻合环是否完好后再闭合结肠断端5）端侧吻合时（端侧吻合方式①），结肠所形成的储袋易发生粪便残留，导致储袋炎、储袋穿孔、出血、粪石形成等并发症，目前临床已经较少应用［1-2］ 1.1.3 直肠结肠侧侧吻合技术要点（1）按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠2）直肠结肠侧侧吻合最常见的是 Duhamel 吻合法（图 2）［3］，该方法充塞游离直肠后壁，闭合器横行闭合直肠残端，近端结肠置入吻合器钉砧，吻合器身钉头轴从肛管后壁插出，用圆形吻合器进行直肠残端远侧后壁与结肠端侧吻合，从完成的吻合口经肛插入直线形切割缝合器，行直肠残端结肠的附加侧侧吻合3）吻合前均需笃定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好4）吻合后缓慢退出吻合器，取出 2 个被切割的圆圈状组织并检查是否完好、荷包缝合线是否被切断及吻合口出血状况；侧侧吻合后检查断缘是否出血 a. Duhamel 吻合法的切除范围：阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠上端 b.游离骶前间隙至尾骨，将圆形弯头吻合器头在直肠后壁、齿状线上约 1.5cm 戳出 c. 升结肠直肠后壁端侧吻合完毕 d. 经肛门置入100mm 切割吻合器e. 切割吻合器顶端至直肠残端的顶部f.直肠-升结肠侧侧吻合完毕一臂置入直肠残段，另一臂经吻合口置入升结肠。

图 2Duhamel 吻合法提醒图 1.2 结肠结肠吻合 结肠结肠吻合适用于横结肠、左半结肠切除时，横结肠与降结肠吻合可以分为端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，选择手工吻合还是机械吻合，依据吻合局部张力状况、术者习惯及病人经济状况而定 1.2.1 结肠结肠端端吻合技术要点 机械吻合提醒图见图 31）游离待切除结肠，在病变远侧拟定切断部位置以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳近侧切断结肠，若用 29mm 或 33 mm 吻合器，游离相应肠系膜 2~3 cm 即可，插入并结扎固定钉砧2）距断端 5~6 cm 近端结肠对系膜缘侧作一纵切口，经此切口插入吻合器器身关闭器械后击发3）用手工或直线形切割吻合器横形关闭近端结肠纵切口 图 3 结肠结肠端端吻合机械吻合提醒图 1.2.2 手工吻合（1）游离待切除结肠后，在拟定切断部位切断肠管，移除标本2）应用可汲取缝线行间断全层缝合，针距 0.3cm，边距 0.5 cm，再用 3-0 可汲取缝线做浆肌层包埋缝合；结肠吻合不推举应用单层吻合3）检查吻合口是否通畅、有无张力、血运是否良好，之后关闭结肠系膜孔 1.2.3 结肠结肠端侧吻合技术要点（1）游离待切除结肠后，在肛侧拟定切断部位以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳切断结肠，若用 29mm 或 33 mm 吻合器，分别相应肠系膜 2~3 cm 即可，肛侧肠管插入钉砧。

2）切断近端结肠，将吻合器身自断端插入肠管，距离 3~5cm 处，自结肠侧壁结肠带出吻合针，调整结肠系膜方向后，完成吻合（图 4a）3）用手工或直线形切割吻合器横形关闭近端结肠断端（图 4b）4）假如操作中感觉肠管长度不够，则应当进一步游离肠管或改为手工或机械端端吻合 图 4 结肠结肠端侧吻合提醒图 1.2.4 结肠结肠侧侧吻合技术要点（1）用直线形切割吻合器将肠管离断后，在肠管对系膜缘肠壁的拟定吻合线上行一约 1cm 切口，分别插入75 mm 切割缝合器的两臂，应插入有余深，以获得有余宽的吻合口（图5a）2）将两臂合拢，此时应留意是否有多余组织被夹住及被夹肠管是否匀称张开3）击发后检查缝钉线上的止血状况4）将吻合部的内腔呈 V 字形打开，在与肠管长轴垂直的位置上放上直线形切割吻合器，进行插入孔的缝闭（图 5b）5）假如操作中感觉肠管长度不够，应进一步游离肠管，或改为手工或机械端端吻合 1.3 回肠结肠吻合 回肠结肠吻合适用于右半结肠切除时，可分为端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合 图 5 结肠结肠侧侧吻合提醒图 1.3.1 回肠结肠端侧吻合技术要点（1）按常规方法游离和切除右半结肠，回肠末端行荷包缝合。

2）将圆型吻合器钉砧插入肠腔，收紧荷包缝合线，坚固打结，剪去多余组织3）将吻合器身插入结肠内，用内置穿刺器贯穿结肠带处肠壁，以吻合口至结肠残端 3~5cm 为宜（图 6a）4）钉砧轴套入穿刺器，关闭器械并击发5）缓慢退出吻合器，取出2 个被切割的圆圈状组织检查是否完好、是否切断荷包缝合线及吻合口出血状况6）手工或直线形切割吻合器关闭结肠断端，剪去缝合器咬合部边缘多余组织（图 6b、c） 图 6 回肠结肠端侧吻合提醒图 1.3.2 回肠结肠侧侧吻合技术要点（1）用直线形切割吻合器离断肠管，在肠管对系膜缘肠壁的拟定吻合线上作一约 1cm 切口，分别插入吻合器的抵钉臂和钉仓臂，应插入有余深度以获有余宽的吻合口（图 7a）2）将两臂合拢，此时应留意是否夹住多余组织及被夹肠管是否匀称张开（图7b）3）击发后检查缝钉线上的止血状况4）将吻合部的内腔呈 V 字形打开，在与肠管长轴垂直的位置放直线形切割吻合器，进行插入孔的缝闭（图 7c、d） 图 7 回肠结肠侧侧吻合提醒图 1.3.3 回肠结肠端端吻合技术要点 1.3.3.1 机械吻合（1）游离右半结肠后，在回肠拟定切断部处放置荷包钳进行荷包缝合，沿荷包钳切断回肠，应用 25mm 或 29 mm 吻合器，回肠管插入吻合器钉砧；在横结肠拟定切断部位应用荷包钳或直线形切割吻合器切断闭合横结肠。

2）距断端 5~6 cm 近端结肠对系膜缘侧作一纵切口，经此切口插入吻合器器身，经端端中央部出针，完成吻合3）用手工或直线形切割吻合器横形关闭近端结肠纵切口4）由于回肠较窄，结肠较宽，机械吻合比较困难，且吻合口简单狭窄，故不推举应用 1.3.3.2 手工吻合（1）游离待切右半结肠后，在拟定切断部位切断肠管，移除标本2）应用可汲取缝线行间断全层缝合，针距 0.3cm，边距 0.5 cm，再用 3-0 可汲取缝线做浆肌层包埋缝合3）检查吻合口是否通畅、有无张力、血运是否良好，之后关闭结肠系膜孔 1.4 造口 包括端式造口、袢式造口造口适用于无法行 一期吻合的状况，如 Miles 手术、Hartmann 手术等 1.4.1 端式造口技术要点 1.4.1.1 器械造口 器械造口简单发生造口内陷，造口感染、皮炎等状况，故不推举应用 1.4.1.2 手工造口（1）常规方法切除结肠后，封闭近端结肠断端，防止肠管提出过程中浑浊切口2）于适合位置切开皮肤，皮下组织，直径适当，切开前鞘、肌层、腹膜，彻底止血3）将肠管断端自腹壁切口提出，高出皮肤 4~5cm，腹膜、前鞘分别与肠管浆膜间断可汲取缝线缝合固定。

4）切除肠管断端闭合缘，肠管边缘向外翻转，真皮层、皮肤水平结肠浆肌层、肠管边缘三点式缝合，形成高于皮缘 0.5~1.0cm 的 隆起，一期敞开造口 1.4.2 袢式造口技术要点手工造口：（1）于适合位置切开皮肤、皮下组织，直径适当，切开前鞘、肌层、腹膜，彻底止血2）选择好造口肠袢，将肠袢自腹壁切口提出，高出皮肤 4~5cm，提出肠管系膜无血管处插入支撑棒，腹膜、前鞘分别与肠管浆膜间断可汲取缝线缝合固定3）于肠袢远端 1/3 处切开肠管游离缘，保留系膜侧，肠管边缘向外翻转，与切口真皮层间断可汲取缝线缝合 3 点式固定，完成造口完成后近端高于远端，以利于肠内容排出 2 吻合的陷阱与对策 2.1 肠道疾病病人吻合 无论良性或恶性疾病，术前多存在不同程度的肠梗阻，导致梗阻近侧肠管扩张、肠壁水肿、肠管状态差，此时行一期吻合并发症发生率高；遇到该种状况，可先尽量解除梗阻，减轻肠壁水肿，改善肠管条件，再行吻合，降低并发症发生率 2.2 结肠血运相对较差时 高龄病人存在动脉硬化等状况，术中易发生保留结肠血运不良，导致吻合口漏；此时术中应尽量保留结肠有余的血运，术前可行血管造影或成像，明确血管走行及分布状况。

横结肠吻合除需要留意血运状况，更需要留意张力，存在张力是发生横结肠吻合口漏的主要缘由，故术中假如感觉吻合口存在张力，必定要游离肝曲或脾曲，彻底解除张力 2.3 消化道重建过程中 无论机械吻合还是手工吻合，避开吻合口有张力，包括整个手术操作过程均应留意动作轻柔，避开暴力操作 2.4 行机械吻合时 行机械吻合前对器械进行检查，要熟识所用器械， 规范操作过程，在闭合、吻合过程中，动作、力气要稳定，吻合器与钉砧间隙适度，避开过紧组织压榨，对组织有均衡的压榨过程，避开突然用力，压碎组织，造成出血、肠壁断裂等状况吻合器的平安距离突出重要，距离过长，简单导致吻合钉吻合钉闭合不全，易出血；距离过短，简单过度压榨肠壁组织，造成吻合口漏对于有水肿的肠管，距离应较正常肠管短 2.5 应用器械切割、闭合、吻合后 均应。