0. 1医院质量手册批准页.docx

0. 1医院质量手册批准页（电子文件编码：YYFL002 ）质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指 南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和 内容执行，为患者提供优质的服务为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据IS09001 -2000 质量管理体系-要求，参照IS09004 - 2000质量管理体系-业绩改进指南，结合本行业的特 点编制了医院的《质量手册》本质量手册从颁布之日起开始执行院长： 日期：二零零八年 月 日0. 2管理者代表任命书（电子文件编码:YYFL003 ）为了贯彻执行GB/T19001 -2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运行的领 导，特任命 为我院的管理者代表1、 确保质量管理体系的得到建立和保持；2、 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；3、 整个组织内促进患者要求意识的形成；4、 就质量管理体系有关事宜对外联络院长：日期：二零零八年 月 日0・3质量目标与方针质量方针: 中西并重，疗效为先；精诚为本，服务永远目标:严格全过程的控制，采用过程方法，PDCA循环，在质量管理八项原则的基础上，持续改进质 量管理体系的有效性，逐步向国家二级甲等中医院的要求靠拢。

具体指标如下：全院医疗质量目标1 •平均占床率40%2•平均住院日W23日3•病历完整性100. 00%4.院内感染率^8. 00%5•顾客满意度390%医务科质量目标1 •病房中医治疗率＞70%2•入岀院诊断符合率＞90%3•入院证候诊断准确率＞90%4•中医疾病诊断准确率＞95%5. 辨证论治优良率＞90%6. 辨证使用中成药率＞90%7. 治愈好转率＞90%8•门诊处方书写合格率＞95%9•门诊病历书写合格率＞90%10.甲级病历率＞85%11•丙级病历012. 院内感染率＜8%13. 年度二级以上医疗事故发生率0护理部质量目标1 •基础护理合格率＞85%2•技术操作合格率＞90%3. 一级护理合格率＞85%4. 四种表格合格率＞90%5. 护理病历合格率＞75%6. 器械消毒合格率100%7 •急救物品合格率100%8. 褥疮发生率09 .一人一针一管执行率100%10.陪护率W8%11•传统技术项H 7项12. 护理事故013. 病人满意度＞90%药剂科质量目标1・门诊药房调剂复核率100%2•汤药调剂应称量、回戳分计量误差率±5%3•处方出门差错率＜1/万4•麻醉药品、第一类精神药品帐物相符率100%5•制剂成品率90%—110%6.有检验方法的制剂检验率100%7•制剂返工（有记录）率＜10%8.出库差错率＜1% 9•药库用品库存资金占用率＜310•报损率：中成药、西药 饮片＜0. 5% ＜1%设备科质量目标1.设备完好率＞90%2•设备利用率＞90%3.计量器具合格率＞90%4 •强检计量器具周期受检率100%5.200元以上设备（固定资产）建卡率100%总务科质量目标1 •安全防火防盗耍求无乱拉电线无外露，电闸、电开头、插座完好，无火灾隐患。

门窗上锁, 保安巡逻达到治安稳定，无火灾隐患2•卫生：环境卫生清洁，尢卫生死角，伙房符合食品卫生要求，无食物中毒无灰尘、无污 渍、无异味、无积水，玻璃光泽明亮3•水电：保证水电正常供应，电线、电路完好率100%达到24小时水电正常供应财务科质量目标1 •收费准确率95%每周星期四从药剂科收集资料90%2•奖金核算完成时间：数据收齐后的5个工作HZ前完成3•工作量统计完成吋间：数据收齐后的5个工作日之前 完成4.各种报表季度过后15个工作日之前上报完成5•工资每月8号Z前完成6.岗补每月10号之前完成7•聘用人员工资5号Z前完成8•药品会计报表每月10号之前完成9. 夜、加班费发放与奖金发放吋间统一完成10. 公医统计表每月10号Z前完成完成 11・住院收费处登记入、办出院准确率98%完成办公室质量目标1・每月一次党小组会议100% 2•每月行政查房一次，及时完成 3•每季清理一次文书档案、资料，统-立卷归档，及吋完成4.岗前教育覆盖率100%5 •晚婚晚育率100%6•执行会议制度，及时完成0・5引用文件.术语及缩写 （电子文件编码：YYFL006 ）（1） 引用文件① IS09000: 2000质量管理体系-基础知识和术语。

② IS09001: 2000质量管理体系-要求2） 术语注：①术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”② 术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”③ 术语中“患者”相当于标准中使用的术语“顾客”3） 缩写① IS09000: “IS09001: 2000” 的简称② 本院： 医院（4） 特别声明本手册参照IS09001: 2000质量管理体系-要求内容进行编写1•前 言（电子文件编码：YYFL007）1. 1医院简介（略） 1. 2质量手册的说明本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及 IS09001: 2000中本系统条款的规定本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者 要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体 系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意本手册将按有关 文件控制规定进行发放、使用、变更的控制I. 3与其他管理体系的相容性由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统因此在建立本质 量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录 的形式等将以计算机媒介形式体现。

正常运行中这种融合的程序将逐步加大1. 4引用标准的说明本手册依据IS09001: 2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况，对于标准中 不适用于本系统的部分予以剪裁2 •本院医疗系统结构与职责（电子文件编码：YYFL008）2. 1本院系统结构•本院质量管理体系组织结构描述如下：行 政 副 院 长医院办公室（人事政工科）总务科设备科保卫宣教科医 院 院 长管理医务科护理部 感控科 信息科五官科眼科耳鼻喉科口腔科药剂科放射科检验科（病理室）在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2. 2.7•系统机构设置（见系统机构设置图）急诊科内科（儿科）夕|、一科外二科外三科 麻醉科（手术室）供应室门诊部中医科（理疗室）皮肤科物检室（B超、心电、胃镜室等）家庭病床科门诊临床医技各科室注射室挂号室系统机构设置图2. 2主要职责与权限•院长的职责与权限(1) 在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、 科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作2) 领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。

3) 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作4) 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改 善服务态度督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生5) 及时研究处理人民群众对医院工作的意见6) 负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配7) 组织、制定并批准本院的质量方针、质量目标8) 负责审批质量手册9) 负责对待管理评审10) 负责严重差错事故的处理•业务副院长的职责与权限在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作•行政副院长的职责与权限在院长领导下，分管医院的行政、财务、总务、预防保健和社区医学工作•管理者代表职责(1 )负责按IS09001: 2000的要求建立和保持质量管理体系2) 审核质量手册和程序文件3) 负责系统内部审核4) 向院长报告本院质量管理体系的运行状况和业绩，包括改进的需求5) 在系统内促进患者要求意识的形成6) 负责质量策划•医院办公室(人事政工科)工作职责(1) 在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文 件2) 负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、 利用等工作。

3) 协助院长、副院长处理全院日常院务行政工作4) 负责医院质量管理体系文件的总体控制5) 在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，包括培训和日 常管理工作•医务科工作职责范围(1) 拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结2) 协助主管院长对诊疗工作计划组织实施和检查各级医、技人员执行规章制度，技术 操作规程等工作情况3) 教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规，提高职业道德水准和服务 质量4) 采取奶效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故 进行调查、报告和处理•护理部分系统结构及工作职责在主管业务院长的领导下，护理部主任负责护理系统的各项工作1)护理系统机构设置： 业务主管院门诊科护士长质控护士 护士急诊科护士长质控护士 护士妇产科护士长质控护士 护士外一科护士长质控护士 护士护理部主任——外二科护士长质控护士 护士内儿科护士长质控护士 护士手术室护士长质控护士 护士供应室护士长质控护士 护士(2)护理部职责⑴负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理⑵负责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作⑶负责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。

⑷负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行⑸负责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作⑹负责护理系统内部沟通的控制和管理⑺负责护理系统质量记录的总体控制⑻负责信息宣传，及时编发与患者沟通的文件⑼负责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案的管理10) 负责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作11) 负责抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求12) 负责患者满意的监控工作13) 负责体系运行有关数据的分析处理14) 负责处理本系统工作中出现的不符合事项15) 负责改进策划工作，纠正措施和预防措施跟踪验证工作3) 各科护士长职责① 组织执行护理部下达的各项工作任务② 指导检查各级护士的工作③ 协助各科科主任完成日常诊疗处理工作•医院感染管理科职责(1) 在主管业务副院长下，负责医院感染管理的日常工作2) 制定医院感染管理计划，并组织实號3) 监督检验全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况，消 毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。