医学专题—肺栓塞新8751.ppt

急性急性(jíxìng)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 的诊断治疗山东(shān dōnɡ)省立医院急救中心苏崇一第一页，共七十二页专用(zhuānyòng)术语与定义n肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪(zhīfáng)栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等第二页，共七十二页专用术语(shùyǔ)与定义n肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支(fēnzhī)所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE第三页，共七十二页肺血栓肺血栓(xuèshuān)深静脉深静脉(jìngmài)血血栓栓第四页，共七十二页专用(zhuānyòng)术语与定义n肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死n大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。

n次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致(dǎozhì)右室功能减退第五页，共七十二页专用(zhuānyòng)术语与定义n深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆(gǔpén)深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症n静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE第六页，共七十二页流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué) n          急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一 n         普通人群中静脉(jìngmài)血栓发病率是1-3/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞 第七页，共七十二页Arch.Intern.Med.154:861,1994第八页，共七十二页危险(wēixiǎn)因素           VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。

            VTE相关的遗传性易栓倾向 包括：　　factor V leiden导致蛋白C活化(huóhuà)抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第九页，共七十二页危险(wēixiǎn)因素nVTE常见获得性危险因素n   高龄、动脉疾病(jíbìng)包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管第十页，共七十二页危险(wēixiǎn)因素           VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素            VTE相关的遗传性易栓倾向 包括：　　factor V leiden导致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变(jī yīn tū biàn)，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第十一页，共七十二页病理(bìnglǐ)生理学n血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高n肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均(píngjūn)压轻度升高，n减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；n减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；n减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；n肺血管床面积减少＞85%可导致猝死 第十二页，共七十二页。

病理(bìnglǐ)生理学n右心功能不全n心室间相互作用n呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起(yǐnqǐ)低氧血症和低CO2血症等病理生理改变第十三页，共七十二页症状症状(zhèngzhuàng)Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA第十四页，共七十二页临床表现 n1.　症状： 80%以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状也缺乏特异性，取决于栓子(shuān zǐ)的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病 较小栓子(shuān zǐ)可能无任何临床症状较大栓子(shuān zǐ)可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 第十五页，共七十二页临床表现 n当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛(xiōnɡ tònɡ)，为胸膜炎性胸痛(xiōnɡ tònɡ)或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难 n合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状 第十六页，共七十二页临床表现 n症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定(yīdìng)困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别 第十七页，共七十二页。

体征体征第十八页，共七十二页临床表现 n2.　体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀  ，颈静脉充盈或异常搏动 ，下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑(huáiyí)肺血栓栓塞症 第十九页，共七十二页临床表现 n肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔(xiōngqiāng)积液阳性等肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征第二十页，共七十二页临床表现 n3.　肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急(jǐnjí)处理的急症第二十一页，共七十二页分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞收缩压收缩压≤90 mm Hg或组或组织灌注差或多器官功能织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗入＋抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全中－重度右室功能不全或扩张或扩张抗凝治疗＋溶栓或肺动抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）滤器植入（有争议）轻－中度肺栓轻－中度肺栓塞塞血流动力学稳血流动力学稳定右室大小和定右室大小和功能正常功能正常抗凝治疗抗凝治疗第二十二页，共七十二页。

实验室检查(jiǎnchá)n1 动脉血气分析：筛选性指标以就诊时卧位、未吸氧、首次的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症不具有特异性，约20%确诊为APTE的患者血气(xuèqì)分析结果正常第二十三页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物对APTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%血浆D-二聚体测定的主要(zhǔyào)价值在于能排除APTE也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物第二十四页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n3. 心电图：对APTE的诊断(zhěnduàn)无特异性部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起第二十五页，共七十二页第二十六页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值可提供APTE的直接征象和间接征象n直接征象n间接征象多是右心负荷过重的表现(biǎoxiàn)，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

第二十七页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果(rúguǒ)引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等第二十八页，共七十二页肺栓塞胸片检查(jiǎnchá)Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA第二十九页，共七十二页第三十页，共七十二页第三十一页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)nCT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，程度及形态PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等CT肺动脉造影是诊断PTE的重要(zhòngyào)无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。

第三十二页，共七十二页普通(pǔtōng)CT第三十三页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n7. 放射性核素肺通气灌注扫描(sǎomiáo)：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义第三十四页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断(zhěnduàn)的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断(zhěnduàn)中使用 第三十五页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查(jiǎnchá)难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查(jiǎnchá)。

第三十六页，共七十二页正常正常(zhèngcháng)肺动脉造影肺动脉造影第三十七页，共七十二页n肺栓塞的肺动脉造影(zàoyǐng)第三十八页，共七十二页实验室检查(jiǎnchá)n下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子(shuān zǐ)来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成第三十九页，共七十二页急性肺栓塞诊断(zhěnduàn)流程n临床诊断评价(píngjià)评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层，该评价(píngjià)表具有便捷、准确的特点条件分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率>100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移转移1第四十页，共七十二页急性肺栓塞危险急性肺栓塞危险(wēixiǎn)分层的常用指标分层的常用指标  临床表现临床表现 休克，低血压休克，低血压(收缩压收缩压<90 mm Hg，，或血压下降超过或血压下降超过40 mm Hg持续持续15min)右室功能右室功能不全征象不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，负荷，CT提示右室扩张，右心导管提示右室扩张，右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽检查提示右室压力过高，脑钠肽(BNP) 升高升高心肌损伤心肌损伤标志标志TnI或或TnT阳性阳性第四十一页，共七十二页。

急性急性(jíxìng)肺栓塞危险度分层肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡危险肺栓塞死亡危险休克或低血压休克或低血压右室功能不全右室功能不全心肌损伤心肌损伤推荐治疗推荐治疗高危高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓摘除术摘除术-++中危中危(3%~15%)-+-住院治疗住院治疗--+低危低危(<1%)---早期出院或门诊治早期出院或门诊治疗疗第四十二页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞治疗n急性肺栓塞需根据病情准确地对患者进行危险度分层，制定相应的治疗策略危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端(mò duān)脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价第四十三页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞治疗n1.一般治疗：监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，止痛药对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床(wò chuánɡ)至抗凝治疗达到一定强度(PT-INR2.0左右) ，保持大便通畅，避免用力抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染动态监测心电图、动脉血气分析第四十四页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞治疗n2.呼吸循环(xúnhuán)支持治疗：n对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。

当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气n对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，对于液体负荷疗法需谨慎.n3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗 第四十五页，共七十二页普通(pǔtōng)肝素抗凝治疗n1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(shíjiān)(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数第7～10日和14日复查普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，立即停用，10日内血小板数量开始恢复第四十六页，共七十二页APTT普通肝素调整剂量普通肝素调整剂量APTT<35秒秒(<1.2倍正常对照值倍正常对照值)静脉注射静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂，然后静脉滴注剂量增加量增加4 IU/kg/h 35 ～～45秒秒(1.2～～1.5倍正常对照值倍正常对照值)静脉注射静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂，然后静脉滴注剂量增加量增加2 IU/kg/h46～～70秒秒(1.5～～2.3倍正常对照值倍正常对照值)无需调整剂量无需调整剂量71～～90秒秒(2.3～～3.0倍正常对照值倍正常对照值)静脉滴注剂量减少静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h>90秒秒(>3倍正常对照值倍正常对照值)停药停药1小时，然后静脉滴注剂量减少小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h 第四十七页，共七十二页。

低分子肝素(ɡān sù)抗凝治疗n所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄(páixiè)对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间n使用低分子肝素一般情况下无需监测但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次第四十八页，共七十二页。

抗凝治疗(zhìliáo)n新型抗凝药物：选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等因此(yīncǐ)批准剂量也是预防血栓形成的剂量目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验第四十九页，共七十二页抗凝治疗(zhìliáo)n华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗n抗凝治疗的时间(shíjiān)应因人而异，危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；n长期抗凝治疗 第五十页，共七十二页低分子肝素(ɡān sù)抗凝治疗n4. 肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者22血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影(zàoyǐng)的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作第五十一页，共七十二页。

急性(jíxìng)肺栓塞治疗n4. 肺动脉血栓摘除术：急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效(wúxiào)的患者血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可在段肺动脉中也进行第五十二页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞治疗n5. 腔静脉(jìngmài)滤器：可防止下肢深静脉(jìngmài)血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉(jìngmài)血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉(jìngmài)大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者第五十三页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n溶栓治疗(zhìliáo)可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率 第五十四页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n1. 适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括(bāokuò)呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

第五十五页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n2. 禁忌证n绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血n相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检(huó jiǎn)或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁第五十六页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n3. 临床常用(chánɡ yònɡ)溶栓药物及用法n尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种第五十七页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注(jìnɡ mài dī zhù)。

nrt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2h n推荐首选rt-PA方案 第五十八页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n4. 溶栓时间(shíjiān)窗   48小时内   6～14天第五十九页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n5. 溶栓治疗过程中注意事项n1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断(pànduàn)溶栓疗效n2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书n3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用第六十页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n4) 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征n5) 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始规范的肝素治疗常规使用肝素或低分子量肝素治疗使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。

普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失(xiāoshī)也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍第六十一页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效n7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林华法林与肝素并用(bìnɡ yònɡ)通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 华法林剂量减少的%)]，必要时可应用维生素K予以纠正对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血第六十二页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n6. 溶栓疗效观察指标n1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。

n2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽n3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升n4) 心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变n5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少(jiǎnshǎo)或稀疏区变多、肺血分布不均改善n6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38第六十三页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n7. 疗效评价标准n1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失n2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%n3) 好转(hǎozhuǎn)：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%n4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。

n5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加n6) 死亡第六十四页，共七十二页急性肺栓塞特殊(tèshū)情况的治疗n1. 大块肺栓塞溶栓治疗策略n1）   一旦怀疑(huáiyí)肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；n2）   开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；n3）   控制液体的入量在500～1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；n4）   使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；第六十五页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗n5）   迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行(jìnxíng)溶栓治疗；n6）   如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；n7）   不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；第六十六页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞特殊情况的治疗治疗n2. 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗n因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血。

与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科(wàikē)取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同第六十七页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞特殊情况的治疗n3. 右心血栓n肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%～18%肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入(jìnrù)肺动脉，早期死亡率可高达80%～100%单独抗凝疗效较差第六十八页，共七十二页急性(jíxìng)肺栓塞特殊情况的治疗n4. 经静脉导管碎栓+溶栓n肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂(shuānjì)溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标注意，当血流动力学改善后就应终止治疗第六十九页，共七十二页小结(xiǎojié)n提高对急性肺栓塞的诊断意识n规范(guīfàn)临床诊治行为 第七十页，共七十二页Thank  You第七十一页，共七十二页内容(nèiróng)总结急性肺血栓栓塞症 的诊断治疗。

肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气第7～10日和14日复查APTT<35秒(<1.2倍正常(zhèngcháng)对照值)6）   如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血规范临床诊治行为第七十二页，共七十二页。