病历首页填写要求.doc

病历首页填写要求　　（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）　　（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写　　（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字　　（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”不得写“成”、“孩”、“老”等　　（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室　　（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”　　（7）疾病名称应写全称　　（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期　　（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定　　（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”　　（11）血型未检者写“未检”　　（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填住院病案首页填写说明一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字栏目中没有可填写内容的，填写“-”如：联系人没有，在处填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6.其他应在“□”内填写相应阿拉伯数字三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址六、户口地址：按户口所在地填写七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断十、入院时情况1.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的2.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的3.一般：指除危、急情况以外的其它情况十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。

1.主要诊断：指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断十四、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素不可以笼统填写车祸、外伤等十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人二十二、ICD-10：指国际疾病分类第十版二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称二十四、HBsAg：乙型肝炎表面抗原二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体二十六、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现二十八、诊断符合情况：1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别4.临床与病理：临床指出院诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定二十九、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败三十、签名1.医师签名要能体现三级医师负责制三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签2.编码员：指负责病案编目的分类人员3.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士5.日期：由质控医师填写三十一、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码三十二、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称三十三、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等三十四、切口愈合等级：如下：切口分组切口等级/愈合类别解  释Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓三十五、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

三十六、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用三十七、病案质量：按医院评审标准填写。