2009 ata 分化型甲癌指南解读-david cooper-中文.ppt

甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南（ ATA修订版）David S. Cooper, M.D.The Johns Hopkins University School of Medicine美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南 专家组主席临床实践指南• 指南的地位 –有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助 临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当 诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990) • 制定指南的原因 –为医生提供诊疗建议 –提供更一致、有效和可实施的健康管理 –改善诊疗措施的质量和患者的预后 –确立该学术领域的领导地位结节的评估结节的评估甲状腺切除术甲状腺切除术T T4治疗与监测治疗与监测+ + 131131I I消融消融甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版 结节的超声特征、细针穿刺活检结节的超声特征、细针穿刺活检手术的范围手术的范围 ? ?预防性颈淋巴清扫术预防性颈淋巴清扫术病人的选择病人的选择 rhTSHrhTSH准备准备TSHTSH抑制抑制 TgTg，超声监测，超声监测 晚期的甲状腺癌晚期的甲状腺癌证据等级证据等级建议证据水平 证据类型 A赞成好RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性 研究的数据 C赞成--------专家意见D反对--------专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性 研究的数据F反对好RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究” I---------不足-----------改编自USPSTF分类专家意见在该指南中所占的百分比分化型甲状腺癌的外科手术治疗 患者 1• 40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节• 活检：符合甲状腺乳头状癌• 针对这位病人应该如何选择手术方式 ?• 是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清 扫术?甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识制定该共识的专家组成员: Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman甲状腺癌中央区颈清扫 术语及手术分类的共识• • 治疗性治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴 结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分 期 N1a). • • 预防性预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发 现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非 常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜 下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。

• 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词分化型甲状腺癌的外科手术方式旧版 • 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲 状腺全切或近全切对不伴有颈部淋巴结转移的 体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独 甲状腺叶切除术可能已经足够 推荐级别A 新版 • 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲 状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切甲状腺患 侧叶切除术对于直径 4cm残余组织放射性碘消融新版 • 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转 移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否 伴有其他风险）• 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的 患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或 者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状 态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率 者推荐级别C –令人担忧的组织学亚型 （如高细胞、柱状细胞, 岛 状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞） –甲状腺内血管侵犯 –肉眼可见或镜下的多发癌灶倾向于碘消融对于I期患者的放射性碘消融更大的肿瘤， 多灶性， 侵袭性， 不良的组织学改变，其他风险0%100%预期的效益因素 描述死亡的风险 下降复发的风险下 降方便初始分期 和随访放射碘的 推荐证据的 强度T11厘米或更小的 甲状腺或多病 灶微小癌NONONO没有 E1-2 厘米甲状腺内病变 NO研究结果 不一致NO选择性使用IT2>2 - 4 厘米，甲状腺内病变 NO研究结果 不一致YES选择性使用CT3> 4cm45 岁No研究结果 不一致研究结果 不一致研究结果 不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1有远处转移的表现YesYesYesYesA预期的效益因 素描述死亡的危险下 降复发的风险下降可方便初始分期 和随访放射碘的 推荐证据的强 度T3 > 4c厘米45 岁No研究结果 不一致研究结果 不一致 研究结果 不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1远处转移YesYesYesYesA“低风险”肿瘤的放射性碘治疗预期的效益肿瘤直径描述死亡的危险 下降复发的风险下 降可方便初始分 期和随访放射碘的推荐证据的强度T12 - 4 厘米的 甲状腺内病变No研究结果 不一致Yes选择性使用I•由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。

但是，对某些 高风险人群，RAI消融是有益的肿瘤直 径描述放射碘 的推荐证据强度T12 - 4 cm, 甲状腺内病变选择性使用I“低风险”肿瘤的放射性碘治疗•由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融但是，对某些 高风险人群，RAI消融是有益的残余组织放射性碘消融新版建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况：直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶 、无包膜外侵犯或淋巴结累及推荐级别 D残余组织放射性碘消融 患者2• 19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节• 活检为“可疑乳头状甲状腺癌”• 行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳 头状癌• 是否应该接受放射性碘消融残余组织？否多病灶微小乳头状癌 患者3• 60岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切 术• 手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节• 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌• 是否需要行放射性碘消融？ 残余组织放射性碘消融新版建议32d • 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素 、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌 建议强度： E 多发微小乳头状癌 患者3• 60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切 术• 手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节• 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌• 是否需要行放射性碘消融？ 否甲状腺结节和甲状腺癌指南促甲状腺激素抑制疗法的作用 旧版 • 建议40 建议对高风险的甲状腺癌患者，血清 TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l ，对低风 险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于 正常值下限 （0.1-0.5 mU/l）建议级别： B 新版 • 建议40 …….相同的建议适用于未接受放射 碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1- 0.5 mU/l。

建议级别： B0.010.1 0.51.010血清 TSH mU/l甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标121. 高危 2. 低危分化型甲状腺癌的随访 患者 4• 49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺 全切术 • 她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射 碘消融治疗 • 一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测 呈阴性 • 何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?“治愈”的标准对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者 ， “治愈”须符合以下所有标准：• 无肿瘤的临床证据 • 无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现 甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性) • 在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均 未能检测出血清甲状腺球蛋白分化型甲状腺癌的随访旧版 建议45 对已接受残余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并 在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg 阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停 用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血 清甲状腺球蛋白水平，以再次确认有无肿瘤残 留或复发然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是 否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，则 尚无定论。

建议级别 A分化型甲状腺癌的随访新版 建议45b 已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH 刺激后 甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每 年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检 测建议级别B分化型甲状腺癌 患者 4• 49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺 全切术 • 接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗 • 1年后 rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性 何时应再次行rhTSH刺激试验?该患者血清TSH应该保持在什么水平？不需要再进行该项试验甲状腺结节和甲状腺癌指南分化型甲状腺癌的长期管理 长期 TSH 抑制： • 建议49 对于肿瘤持续存在的患者，如无禁忌 症，血清TSH水平应维持在0.1 mU/l以下 推荐级别B • 建议50 对临床治愈但仍有高风险因素的患者 ，其血清TSH 水平应保持在0.1-0.5 mU/l，维 持5-10 年推荐级别C• 建议51 对临床治愈、复发风险低的患者，血 清TSH水平可维持在正常低限(0.3-2 mU/L)推荐级别C 甲状腺结节和甲状腺癌指南• 分化型甲状腺癌的长期管理• 长期 TSH 抑制： 新版• 建议49d 对未接受放射性碘消融治疗、临床无 病生存、血清甲状腺球蛋白阴性、颈部超声阴 性的患者，血清TSH水平控制目标可提升至正常 范围的下限(0.3-2 mU/L)。

推荐级别C0.010.1 0.51.010血清TSH mU/l甲状腺癌长期的TSH水平231.肿瘤持续存在 0.4Median TSH 2• L-T4 治疗的17000例患者 –11, 000例为正常 TSH –1,000例为被抑制的TSH –3,700例为低 TSH –2,000例为高 TSH • 随访: 4.5 年 • 86% 女性,平均年龄 62 岁L-T4治疗患者的心血管事件住院率及死亡率 Flynn et al. 2009High TSHSuppressed TSH (25 U/L)TSH抑制下 (1014/23 (61%)4/6 (66.7%)血清甲状腺球蛋白和影像学 ATA2009年指南 甲状腺球蛋白上升 (在停用甲状腺素后>10 ng/ml 或应用 rhTSH后 >5 )考虑手术阳性阴性考虑经验性放射性碘治疗影像学检查： 超声,高分辨率 CT，MRI.PET/CT若阴性Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗• 建议75 在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后 Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高 于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿瘤的潜在 来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200 mCi) 。

若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射 性碘治疗 推荐强度C对转移病灶的rhTSH辅助下治疗• 建议53 目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲 状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘 治疗建议强度 DPacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗 Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗• 建议77 当影像学检查无疾病证据、停用甲状腺素后血清 Tg浓度小于10ng/ml、或采用 rhTSH刺激后Tg小于 5ng/ml时，患者可长期单用左旋甲状腺素疗法， 若Tg浓度随时间增高或影像学检查发现肿瘤，则 加用一些其它的疗法建议强度 CTg阳性、影像学阴性患者的处理晚期分化型甲状腺癌的治疗:患者6• 70 岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的 乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融 • 过去 2 年其血清甲状腺球。