结核病的临床诊治进展.pptx

结核病的临床诊治进展结核病流行现状 2014年： 960万人新发结核病,其中男性540万， 女性320万，儿童100万150万人死亡，其中110万人HIV阴性 ，40万人HIV阳性结核病流行现状vWHO估算：我国2014年新发肺结核人数93 万，次于印度（220万），印度尼西亚（100 万），位于全球第三位，这是我国首次在22 个全球结核病高负担国家中新发病例数的顺 位下降结核病流行现状v2014年WHO估算全球新发MDR-TB病人48万 ，其中仅约26%（12.3万）的病例得到检测 和报道同时开始接受MDR-TB治疗的病例 约11万2012年MDR-TB队列的全球平均治 疗成功率为50%v 在MDR-TB检测、治疗上仍有巨大的缺口 2007-20082007-2008年全国结核病耐药基线调查：年全国结核病耐药基线调查：vv初治涂阳肺结核总耐药率：初治涂阳肺结核总耐药率：35.16%35.16%，其中耐，其中耐 多药（多药（MDR-TBMDR-TB）为）为5.71%5.71%vv复治涂阳肺结核总耐药率：复治涂阳肺结核总耐药率：55.17%55.17%，其中，其中MDRMDR -TB-TB为为25.64%25.64%vv总的耐多药结核率总的耐多药结核率:8.3%:8.3%，每年新发，每年新发MDR-TBMDR-TB患患 者者1212万例。

占全球总数的万例占全球总数的1/41/4，位居全球第，位居全球第2 2 位总广泛耐药率（XDR-TB)为0.68%,其中初 治患者为0.47%,复治患者为2.06%结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断v结核病病理学诊断一、结核病的细菌学诊断 结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断 的重要依据之一，包括：v涂片、培养v一线、二线抗结核药物敏感试验（ DST)LED荧光显微镜发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本 中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：v1. 价格低廉；v2. 且不需要暗室；v3. 使用非常方便；v4. 其阳性率较高；v5. 且需时缩短v2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统 的荧光显微镜 显微镜观察药物敏感试验测定法v显微镜观察药物敏感性测定法（ microscopic observation drug susceptibility, MODS）系集分枝杆菌培养 、初步菌种鉴定和药物敏感性试验（DST） 为于一体的新的快速诊断方法2010年WHO 将其作为非商业用的培养和DST新方法进行 推荐。

结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断v结核病病理学诊断二、结核病影像学诊断v熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其 是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意 义结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检 测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之 前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决 于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较 高的检查CT在结核病中的应用v薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和 结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管 不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节（树芽征、 腺泡结节和磨玻璃结节）和空洞的多叶分布，以及 较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂 片阴性患者树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌 阴肺结核的诊断具有特征性MRI在结核病诊断中的应用v脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影 像学检查MRI是早期脊柱结核最有效的检查方 法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非常敏 感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化可 反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻微软组织 肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病 理特征的能力。

MRI在结核病诊断中的应用v在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎 旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现 典型脊柱结核的特异性表现MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变 ，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况MRI在结核病诊断中的应用vMRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部 位、范围和性质可表现出：密度轻度增加 的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿； 高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变 ，周围不伴水肿即结核球MRI在渗出物、 结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高 于CT结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断v结核病病理学诊断三、结核病免疫学诊断2005年，美国CDC首次公布使用第一种γ-干扰 素释放试验（IGRA）即QFT-G方法（ QuantiFERON Gold Test）检测Mtb感染，此后美 国FDA又批准了2种新IGRAs辅助诊断潜伏Mtb感染 和活动性结核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON- TB Gold In-Tube test）和T-Spot（the T- SPOT.TB test）。

近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核 病临床诊断中的应用越来越广细胞免疫学诊断--IGRAs试验v 人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化 为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后， 会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发 挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最 为关键的细胞因子v因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种 小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或 效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核 杆菌感染细胞免疫学诊断--IGRAs试验由于效应T细胞存活时间短（6周左右），具有特异 性，可以作为机体是否正处于被感染的指标 特异性好：美国FDA数据：特异性97.1%（297/306）国内临床数据：特异性94.1%（478/508） 灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.6%（175/183）国内临床数据：灵敏度95.3%（624/655） 快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果细胞免疫学诊断--IGRAs试验v敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反应早 于细菌学及影像学表现；v无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结 核的鉴别诊断；v不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨 斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除 外）；受个体免疫功能低下影响小。

应用IGRAs注意事项：vIGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进行；v采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二 胺四乙酸（EDAT）抗凝；v采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫 低下/免疫抑制患者6-8ml；v样本室温（15—25度）保存和运输，不得冷冻/冷藏；v样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；v1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液淋巴细胞 分离，大剂量免疫抑制剂使用，建议1-2周后在进行检测 ；v运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果细胞免疫学诊断--IGRAs试验v（1）用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持 其在中低收入国家使用；v（2）IGRAs和TST均不能准确预测结核感染 者发生结核病的风险；v（3）IGRAs和TST均不能用于活动性结核病 的诊断 T-SPOT阳性的意义结核中 毒症状既往结 核病史抗结核 治疗史无病灶稳定 病灶活动病 灶临床诊断干预措施无无无无结结核潜伏 感染随访访/高危 人群预预防治 疗疗有无无无结结核感染诊诊断性治 疗疗无有/无有/无有/无陈陈旧性结结 核病随访观访观 察有有/无有/无有/无结结核复发发 ？随访观访观 察/ 诊诊断性治 疗疗有/无有/无有/无有复发发/新病 例抗结结核治 疗疗有/无有/无有/无有/无有/无有/无NTM感染 ？菌型鉴鉴定北京胸科医院，高孟秋，《γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读》 中华结核和呼吸杂志，2014年10月结核病血清学诊断血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血 液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操 作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊 断已有近40年历史。

2011年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清 学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于 肺结核和肺外结核病的诊断结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断v结核病病理学诊断（一）Xpert MTB/RIF检测法vXpert MTB/RIF技术是集痰标本处理、DNA 提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福 平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和 耐药结核病快速诊断方法v全过程只需105 min，自动化完成，无需生 物安全需求v2010年12月，WHO批准了Xpert MTB/RIF的 应用该技术也被WHO誉为结核病诊断中革 命性的突破Xpert MTB/RIF检测法v有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB 的敏感性为30%--56.3%；在培养阴性的肺结 核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%； 在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3% 适用于XPart MTB/RIF检测的临床标本包括 痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本（淋巴结 和其他组织），由于尚无在大便、尿、或血 液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本 用于XPart MTB/RIF检测。

Xpert MTB/RIF检测法诊断胸膜结核v以胸膜活检组织标本与传统分离培养结果作参考： XPart MTB/RIF检测的敏感度和特异性分别为85.5%(47/55)和 97.2%（69/71）v以胸腔积液作为标本与传统分离培养结果作参考： XPart MTB/RIF检测的敏感度和特异性分别为43.6%（24/55）和 98.6%（70/71）Xpert MTB/RIF检测法诊断胸膜结核XPart MTB/RIF法检测利福平药敏试验: 以BACTEC MGIT960系统的药敏试验结果为参考标准利福平耐药率及敏感符合率分别为90.9%(9/10)93.9%(31/33)结论： XPart MTB/RIF检测法与传统病原学检测方法比 较，具有敏感度及特异度高、检出时间短的优势刘旭等发表中华结核和呼吸杂志2015年10月第38卷 第10期（二）分子线性探针测定法2008年，分子线性探针测定法（LPA） 已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊 断RFP耐药具有极高的精确度；而对于诊断 INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。

该 方法优点为，其诊断MDR-TB仅需24~48 h， 且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简 单三）基因芯片法v基因芯片法：可快速检测结核分支杆菌临床分离 株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆 菌的菌种鉴定，目前国内博奥试剂盒 已广泛使用四）恒温扩增检测技术v1、RNA恒温扩增实时检测（simultaneous amplification and testing，SAT）是基于 RNA恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸 检测技术，是国内自主专利技术检测结果 可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于 用药后疗效的监测，以及对是否治愈进行判 断SAT整体耗时小于1.5 h四）恒温扩增检测技术v2、环介导等温扩增法（Loop mediated isothermal amplification，LAMP）是一种 手工核酸扩增技术该技术直接扩增临床标 本中的Mtb的DNA，扩增在等温条件下进行 ，不需要扩增仪，肉眼就可以观察结果，整 个过程约需2 h2013年WHO将其推荐作为 结核病诊断的新方法结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断。