颅咽管瘤伽玛刀联合立体定向囊内放疗的临床研究.pdf

徐州医学院 硕士学位论文 颅咽管瘤伽玛刀联合立体定向囊内放疗的临床研究 姓名：刁艺 申请学位级别：硕士 专业：外科学（神外） 指导教师：朱义文;于如同 20040501 擒州医学盹2 0 0 4 届硕士论文 颅咽管瘤伽玛刀联合立体定向 囊内放疗的临床研究 研究生；刁艺 导师；朱义文副教授 于如同博士 摘要 目的： 评价伽玛刀联合立体定向放射性同位素囊内放疗对囊实性颅咽管瘤治疗的临床效 果 方法： 1 、对2 0 例确诊为囊实性颅咽管瘤的患者经协议同意后，对肿瘤的实质部分行伽 玛刀治疗肿瘤的边缘剂量平均8 ．O ±1 ．2 6 G y ，中心剂量平均2 5 ．9 5 _ + 3 ．3 4 G y ，视柬的照 射剂量小于1 0 G y 2 、对肿瘤的囊性部分行立体定向穿刺抽吸囊液，注入3 2 P 胶体铬囊内放疗肿瘤 囊腔大于1 5 m l 时，行O m m a y a 囊埋植术，然后经O m m a y a 囊穿刺抽液后再注入3 2 P 胶 体铬行囊内放疗3 2 P 的植入量平均为0 ．8 4 ±0 ．4 4 m e i ，保证了囊壁的吸收剂量达2 0 0 ～ 2 5 0 a y 3 、根据治疗前及治疗后3 个月、6 个月、 ／1 2 个月的患者I 临床症状体征、内分泌、 影像学的变化对治疗的效果进行评估。

结果： 治疗前及治疗后3 个月、6 个月、≥1 2 个月的患者临床症状体征、内分泌、影 像学呈现如下的变化： 1 、临床症状体征的变化：治疗后3 个月内的改善最为显著头痛改善率1 5 ／1 5 视 力改善率1 0 ／1 4 视野改善率3 ／7 多饮多尿改善率4 ／5 月经紊乱改善率4 ／4 癫痫1 例不再发作患者临床症状体征6 ．1 2 个月左右基本恢复正常 2 、内分泌的变化：治疗前及治疗后3 个月、6 个月、≥1 2 个月患者的T S H 、P R L 、 h G H 、L H 、F S H 等垂体激素无统计学意义( P 0 ．0 5 ) 提示本研究对垂体激素的分泌无 影响 ．2 ． 徐州医学虎2 0 0 4 届硕士论文 3 、肿瘤影像学变化：是通过C T ／M R I 的检查来获得肿瘤的体积变化发现治疗前 及治疗后3 个月、6 个月、≥1 2 个月的肿瘤体积总体均数分别为1 4 ．5 5 - - + 5 ．2 3 c m 3 、1 2 ．8 0 ±4 ．3 3 、1 0 5 0 ±3 ．4 6 、7 6 0 ±2 8 9 ，与治疗前及治疗后不同艇访时间段的比较( P ／1 2 个月患者的临床症状体征的变化、内分泌的变化、肿瘤影像学的变化来判断治 疗效果。

8 、统计学方法：数据以i X ±S 表示根据资料的性质采用配伍组方差分析及两两比较的 S N K 法以p 0 ．0 5 不具有统计学意义治疗前及治疗后34 “ F I 、6 个月、t 1 2 个月的患者的 T S H 、P R L 、h G H 、L H 、F S H 等垂体激素无显著性差异，提示患者的垂体激素治疗前、 后无异常改变 ． 三、肿瘤体积的影像学交化( 见图7 - 1 0 ) 不同随访时期肿瘤体积大小的变化( n = 2 0 例) 体积( e r a 3 ) 塑堡 亘 治疗前3 月 6 月 ≥1 2 月 1 4 ．5 5 ±5 ．2 3 1 2 ．8 0 ±4 ．3 3 * 1 0 ．5 0 ±3 ．4 6 * 7 ．6 0 4 - 2 ．8 9 * 枣D 5 0 ％ ／1 2 个月15例4例 1 例 7 5 持州医学蓖2 0 0 4 届磺士论文 讨论 颅咽管瘤是一种颅内先天性胂瘪，组织学上属良性，但是I l 氲床上是一种有潜在危 害的肿瘤主要是肿瘤位于脑底深部，与下丘脑、视交叉、颈内动脉及w i l l 环等重要的 神经、血管结构相邻，使手术治疗的风险大大增加‘83 3 】。

虽然手术切除是治疗颅咽管瘤 的首选方法，目前治愈颅咽管癯防止复发的最有效措施就是颅咽管瘤的全切术M3 4 1 但 是即使是最优秀的神经外科医生仍有1 0 ％不能达到全切除，而且手术损伤下丘脑是手术 后致死致残的主要原因陋3 6 1 颅咽管瘤5 4 - 6 0 ％为单纯囊性，2 4 ．3 2 ％为囊实性肿瘤颅咽管瘤的囊壁内皮细胞不 断分泌囊液同时实质性部分的增长使肿瘤的体积增大，导致肿瘤压迫下丘脑视神经而产 生临床症状因此只要能控制肿瘤实体部分的增长及肿瘤囊液的分泌就可以治愈肿瘤 口”对于实质性部分应用伽玛刀治疗而对于肿瘤的囊性部分采取立体定向穿刺技术抽除 囊液，并向囊腔内注射杀死瘤壁细胞的药物，从而达到控制肿瘤生长的目的目前常用 的药物是”P 胶体铬 本课题是通过伽玛刀结合立体定向囊内植入3 2 P 胶体铬来治疗颅咽管瘤，近年来在 治疗颅咽管瘸方面获得了很大的进展随着微创神经外科发展，伽玛刀及囊内放疗用于 治疗颅咽管瘤并取得了较好的疗效 伽玛刀治疗肿瘤的实质部分本组2 0 例患者的肿瘤的实质部分最大直径 1 ．5 e r a 由于视束所耐受的照射剂量为l O C , y ，本组所受照射的边缘剂量平均为8 ．O ±1 ．2 6 G y ，因 此照射的剂最对视束不会有损害。

本组2 0 例病人在随访期间除了疾病本身造成的视力 损害外，并没有证据证明视束遭受治疗上的损害肿瘤的实质部分均不同程度的缩小或 消失，未发现增大，控制率在8 8 ％以上与文献的报导8 7 ．9 0 ％的控制率相符吲 伽玛刀对于颅咽管瘤实质性部分有效，而对囊性部分则行立体定向穿刺抽液并行 内放疗来进行治疗 由于囊壁内皮细胞不断分泌囊液使肿瘤的体积增大而产生临床症状，因此穿刺抽 液可迅速解除肿瘤对周围组织的压迫而缓解I 临床症状同时注入同位素行囊内放疗可有 效杀伤肿瘤内皮细胞，破坏其分泌功能，使囊壁逐渐萎缩、坏死，体积不再继续增大， 从而达到治愈目的理想的内放射治疗源是组织穿透力弱、照射时间长，对周围组织损 橹州矗季兜2 0 Q 4 届硪士论文 伤小，易于进行防护的同位索囊内放疗由L e k s e l l 先提出，B u c k l u n d 进一步规范化 “p 产生纯B 射线，组织穿透力平均4 m m ，半衰期1 4 ．2 天，因呈胶体状，不溶于水，易 粘附在囊壁上，因而是比较理想的同位素源1 8 】 临床症状体征在治疗后3 个月内的改善最为显著本组2 0 例病人头痛恢复1 5 ／1 5 。

视力障碍者1 4 例，术后恢复1 0 例，3 例不变，1 例半年后加重是由于肿瘤囊性部分的 增大引起J u l l o w t 4 9 】报告9 例经治疗后8 例视力改善稳定，l 例恶化P o l l c k l 8 】报告5 例 治疗视力障碍术后3 例改普本组视野恢复较差，有3 ／7 改善，3 例无变化，1 例加重 对意识障碍改善非常明显，术前嗜睡2 例，抽出囊液减压后患者意识随之恢复，能主动 和医护人员交谈由于肿瘤深入额底造成1 例癫痫发作的病例，经过治疗后癫痫停止发 作患者临床症状体征6 ．1 2 个月左右基本恢复正常 本组中有l 例5 0 岁女性患者治疗前P R L 正常，为1 0 ．6 n g ／m l ，三月后复查P R L 增 高为3 2 ．9 n g ／m l ，疑有肿瘤复发．但M R I 提示肿瘤明显缩小半年后复查P R L l l ．2 n ∥m l ， M R J 提示肿瘤消失一年后复查P R L l 0 ．2 n g ／m l 因此P R L 术后三月增高考虑为检测误 差本组2 例J L 童检测术前h G H 缺乏，检测值 5u 胡，表现为发育延缓、身材矮小 治疗后3 个月、6 个月、≥1 2 个月h G H 检测值均 5 ug ／l ，现仍在随访中。

其余患者垂 体激素T S H 、P R L 、h O H 、L H 、F S H 术前术后检测未示异常变化，与文献报道相符【s J 提示本研究不影响或干扰垂体激素的分泌对h G H 缺乏也无促进其恢复的作用h G H 对机体生长、发育及代谢起到极其重要的作用因此，h G H 缺乏将对患者的愈后产生重 大影响h G H 缺乏的原因与颅咽管瘤所表现出的一定侵袭性生长、对下丘脑和垂体造成 影响导致h G H 功能紊乱而出现欢乏h G H 缺乏的颇咽管瘤患者一般需要常规的激素替 代治疗，以便维持大部分患者的正常生长和发育的需要1 4 3 l 本组2 例儿童患者给予人工 h G H 替代疗法，关于确切疗效及是否有并发症的出现还有待于进一步的临床观察 肿瘤体积的改变是通过C T ／M R I 检查获得的( 图7 - t 0 ) 术后3 月，6 月，≥1 2 月 治疗的有效率分别为3 0 ％，6 0 ％，7 5 ％通过随访发现肿瘤缩小或消失多在术后6 月以 后，与文献报道相符““”⋯肿瘤体积随着髓访时间的推移逐渐缩小2 0 例患者中有4 例的肿瘤消失或钙化 B u c k l u n d 等0 2 列提出颅咽管瘤囊壁的核素剂量从2 0 0 G y 到2 5 0 c , y 则可达到杀死瘤 细胞控制肿瘤复发且对视丘下部或颅神经产生很少的损害。

K o b a y a s h e 等指出向颅咽管 瘤囊腔内注入核素剂量低于1 0 0 G y 时常易出现肿瘤复发，因此强调核素的剂量应该足够 大本组病人3 2 P 的注入量参考J o h nCH a r b e r t 所给予的照射剂量( 表1 ) ，保证了使囊 ．1 6 ． 徐州匿学眈2 0 0 4 届项士话文 壁吸收剂量达到2 0 0 - 2 5 0 G y ，以最大的杀伤肿瘤细胞 刘宗惠等1 2 4 1 认为由于瘤腔内含有很粘稠的囊液，须先用冲洗的方法将囊液洗出、 洗净才有利于核素能充分粘附在囊壁上达到最大杀伤作用本组病人均进行囊腔冲洗 根据我们的经验，对于瘤腔小于1 5 m l 时，由于O m m a y a 囊导管颅内段末端的裂 隙阀难以完全进入瘤腔，这样容易使核素外漏出瘤腔，从而造成对周围脑组织的损害， 因此我们采用直接穿刺抽液+ 内放疗术抽取囊液时要缓慢，防止因肿瘤体积迅速缩小 而对周围脑组织牵拉造成损伤冲洗瘤腔时为了防止瘤壁毛细血管破裂出血可用含有凝 血剂的生理盐水进行冲洗，待囊液清亮时为止，这时现再注入3 2 P 而行囊内放疗3 2 P 为胶体，不易流动，一般无外溢现象。

本组病人均无出现外溢现象 本组2 0 例病人中5 例行O m m a y a 囊置入术，3 例瘤腔容积为2 0 ·2 5 m l ，2 例为 3 2 ．3 4 ．5 m l ，置O m m a y a 囊的目的就是使体积较大肿瘤的瘤腔内的液体分次抽出，使瘤 腔逐渐减小，以避免瘤腔骤缩造成对周围重要结构的影响置O m m a y a 囊时应注意反复 冲洗瘤腔使囊液清亮后方可置入导管，以免粘稠的囊液堵塞导管而导致手术失败埋囊 的优点( 1 ) 对一部分囊液消退不明显的病例可行头皮直接穿刺O m m a y a 囊抽取囊液并 注入3 2 P ，避免再手术对患者造成的痛苦( 2 ) 可以从阀门抽出囊液的颜色及量的改变来 判断疗效 本组2 0 例病人中无1 例如现严重的放疗反应以及核素外漏至周围组织并造成其损 伤，与文献报道相符‘吼伽玛刀联合立体定向囊内同位素放射治疗囊实性颅咽管瘤具有 以下优点[ 3 a 】：( 1 ) 使全部肿瘤接受有效剂量的照射；( 2 ) 术后患者症状( 尤其是头痛、 视力受损症状) 可迅速改善及恢复；( 3 ) 对未接受手术的患者可同时获取病理诊断；( 4 ) 手术安全可靠，并发症少。

伽玛刀治疗颅咽管瘤时应注意：鞍区有许多重要的结构如视神经、视交叉、下 丘脑、海绵窦、颈内动脉、外展神经及动眼神经等，制定治疗规划时要使视神经、视交 叉的受照射剂量 1 0 G y 穿刺时要避免损伤上述结构，以免造成严重的后果 根据我们的体会，穿刺时应注意( 。