糖尿病社区治疗及进展社区医生讲.ppt

1糖尿病的社区管理天津医科大学代谢病医院靳建鸣2糖尿病简介糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素缺乏、分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，是一种慢性、非传染性、全身性、终身性疾病中国糖尿病的患病率•2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%•我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家2010版中国2型糖尿病防治指南N Engl J Med 2010;362:1090-101.中国糖尿病患者数已达到惊人的9240万！患病人数（万）N Engl J Med 2010;362:1090-101.n=46,239，≥20岁14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2 h血糖检测92409240万万中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万l 糖尿病前期的患病率15.5%糖尿病患病率糖尿病前期患病率N Engl J Med 2010;362:1090-101.2型糖尿病：进展性的疾病Additional factors of type 2 diabetes progressionParameters of carbohydrate metabolism时间Pre-diabetesDiabetes 血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险B细胞功能诊断糖尿病患病率(%)0246810 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-新诊断2型糖尿病---餐后血糖升高为主J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286上海社区研究2007-2008年中国年中国14省流行病学省流行病学调查调查中国糖尿病前期人群：以中国糖尿病前期人群：以负负荷后血糖升高荷后血糖升高为为主主Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG：： 单纯性空腹血糖受损：单纯性空腹血糖受损： WHO认为空腹血糖在之间为空腹血糖受损，认为空腹血糖在之间为空腹血糖受损，ADA则将这一切则将这一切点下调至点下调至I-IGT：单纯性糖耐量减低：：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为小时血糖范围为FPG切点切点糖尿病诊断请记住以下数值糖尿病诊断请记住以下数值z6.1 z（空腹血糖正常值上限）（空腹血糖正常值上限）z（诊断糖尿病空腹血糖的界限值）（诊断糖尿病空腹血糖的界限值）z（餐后（餐后2小时血糖正常值上限）小时血糖正常值上限）z z（（诊断糖尿病餐后诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界限值）小时或随机血糖的界限值）高血糖的高血糖的诊断断糖尿糖尿病病I-IFG单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损IFG+IGT正常正常I-IGT单纯性单纯性糖耐量减低糖耐量减低OGTT2小时血糖小时血糖(mmol/L)空腹血糖空腹血糖(mmol/L)1.2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2.ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98空腹血糖受损空腹血糖受损 （（IFG）） WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；；ADA：空腹血糖：空腹血糖 －－6.9 mmol/L；且；且2小时血糖小时血糖< 11.1 mmol/L糖耐量减低糖耐量减低 （（IGT）） OGTT2小时血糖范围为，且空腹血糖小时血糖范围为，且空腹血糖 mmol/L糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖≥和和/或或 OGTT2小时血糖小时血糖≥糖尿病的三级预防 •一级预防–开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者•二级预防–首先应对高危人群进行筛查，并定期追踪，对糖尿病前期人群积极干预，必要时药物干预。

•三级预防–在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生•保持血糖控制长期达标 •要血压、血脂、体重控制达到良好状态 •要戒烟、限酒，保持良好的心态 •已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林•或改善微循环药物及其他活血化瘀中药2010年2型糖尿病指南——高危人群⑴⑴有糖调节受损史；⑵⑵年龄≥40岁；⑶⑶超重、肥胖(BMI≥24)，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；⑷⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸⑸高危种族；⑹⑹有巨大儿(出生体重≥4 Kg)生产史，妊娠糖尿病史；⑺⑺高血压(血压≥140/90 mmHg)，或正在接受降压治疗；⑻⑻血脂异常 [HDL-C ≤(0.91mmol/L)及TG ≥(2.22 mmol/L)]，或正在接受调脂治疗；⑼⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾⑾BMI≥30 kg/m2的PCOS患者；⑿⑿严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者“高危人群”的管理策略•进行健康教育•对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、减重、改变生活方式等•年龄>45岁，若FPG 6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提出空腹血糖>5.6 mmol/L)需进一步做OGTT。

若正常，每年复查一次血糖•凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为IGT或IFG者，需进一步查OGTT–若正常，每年复查一次–若仍IGT或IFG，每3~6个月复查血糖–若为糖尿病，按糖尿病人管理15糖尿病的治疗 •糖尿病教育 •饮食治疗 •运动治疗 •药物治疗 •血糖的监测 •特殊情况的处理 治疗的基本原则•限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注•治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量•为达到这一目标，应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导172010版中国2型糖尿病防治指南教育内容•什么是糖尿病？•糖尿病的症状•并发症的危险性，特别是足部护理的重要性•个体化的治疗目标•合适的生活方式和饮食方案•治疗中有规律锻炼的重要性•饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系•血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施•如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项•患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准•糖尿病的心理教育18糖尿病饮食最根本的大原则糖尿病饮食最根本的大原则z1、合理控制总热能、合理控制总热能（不能吃饱）（不能吃饱）z2、平衡膳食，均衡营养、平衡膳食，均衡营养（食物多（食物多样）样）z3、合理烹调、定时定量、合理烹调、定时定量z4、、细嚼慢咽、交替进食、适当加餐细嚼慢咽、交替进食、适当加餐z 运动治疗的作用•改善胰岛素敏感性• 改善血糖情况• 适当降低体重• 轻度降低血脂• 增强体质 20注意事项• 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）• 注意调整进食及药物量，以防低血糖 • 注意防护，避免损伤（特别是脚） 适量运动适量运动降血糖降血糖z1、运动要适当：、运动要适当：z2、强度适当、强度适当z3、时间适当、时间适当z4、利用各种机会，各种形式运动、利用各种机会，各种形式运动z5、运动要坚持、运动要坚持z “挤挤”时间运动的窍门时间运动的窍门1.非自驾机动车的员工，上、下班非自驾机动车的员工，上、下班及看病及看病途中，途中，提前两站地左右下车，步行至提前两站地左右下车，步行至医院、医院、单位单位、、家。

家2.在不影响工作的前提下，多从座位上站起来活在不影响工作的前提下，多从座位上站起来活动活动，哪怕是多喝水，多去几次厕所；有机动活动，哪怕是多喝水，多去几次厕所；有机会出楼跑到阳光下，哪怕是几分钟会出楼跑到阳光下，哪怕是几分钟3.手洗衣服，手洗衣服，多擦地，擦家具多擦地，擦家具/办公家具办公家具4.尽量少乘电梯，走着上楼尽量少乘电梯，走着上楼5.晚饭后全家一起去散步晚饭后全家一起去散步6.不工作的时间，不工作的时间，约着朋友一起约着朋友一起出去玩 药物治疗•口服降糖药–促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）–双胍类药物–α-糖苷酶抑制剂–胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) –二肽激肽酶4抑制剂（DPP4抑制剂）•胰岛素 •肠促胰岛素激素受体激动剂或类似物（GLP1）23促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最大剂量•格列苯脲(优降糖～5.0mg bid 15mg/d•格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d•格列齐特缓释片 •格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Q.D 30mg/d•格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d•格列美脲(亚莫利、万素平)1mgQ.D 6mg/d均为餐前30分钟口服非磺脲类药物-格列奈类•类似磺脲类药物，如瑞格列奈和那格列奈•促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 •可与双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂等药物联合使用•单独使用较少引起低血糖 双胍类药物 •肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物•二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片) ～0.5 g tid，最大剂量2 g/d注意事项 1.二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用2.缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 3.肝肾功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，应停药 4.饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用 α-糖苷酶抑制剂 •主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物 •可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用•无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖•肠道炎症、肠梗阻者禁用 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid [100 mg tid]伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid [0.4 mg tid]均为进餐时与第一口主食同时嚼服。

噻唑烷二酮类药物 •促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗•种类: 罗格列酮（文迪雅），（） 吡格列酮(艾汀等（） 胰岛素 •1型糖尿病患者 •新诊断的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者•口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者 •难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物•妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠•肝肾功能不全 •急性及严重慢性并发症 •手术、外伤及其他应激状态 用药方法——联合用药 •当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 •各类口服药还可与胰岛素合用 •小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效 •同一类口服降糖药不得联合使用 促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类α—糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮类药物 胰岛素 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136.双胍类格列酮类α糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列酮类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类格列酮类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南基于不同代谢状态选择药物肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或α—糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素或改为胰岛素治疗*** 每一步均检查患者的顺应性 失败失败失败非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、α-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物 每一步均检查患者的顺应性 失败失败失败患者血糖的自我监测•必要性：–提高治疗安全性和有效性的必要措施–血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式–应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果•自我监测包括：–血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录 2010版《中国2型糖尿病防冶指南》——糖尿病控制目标调整为HbA1c<7.0%2010《中国2型糖尿病防治指南》•一般情况HbA1c应控制在<7%•血糖控制目标应个体化，同时避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或相关并发症•HbA1c≥7％可作为2型糖尿病启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准•相对于7%的总体控制目标对以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者2010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-ⅣⅣ抑制剂胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 α糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-ⅣⅣ抑制剂或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素或预混胰岛素2010版《中国2型糖尿病防冶指南》 ——糖尿病治疗路径显著调整糖尿病并发症 •急性并发症•慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理 •酮症酸中毒•非酮症高血糖高渗性昏迷•低血糖昏迷•乳酸性酸中毒u社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。

如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水，并立即送往就近的上级医院 慢性并发症•大血管病变–心、脑血管疾病、糖尿病足 •微血管病变–糖尿病性视网膜病变– 糖尿病肾病– 糖尿病神经病变血糖检查的时间 1.规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， 2.餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血 血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配 总 结 糖尿病是终生的疾病，又是复杂的可防可治的疾病其社区管理显得更为重要糖尿病必须突出“预防为主”，预防切点的年龄应前移应在代谢综合征时就启动，争取有30%~50%人逆转为正常，是可以达到的 。