五脏风寒积聚病脉证并治十一.ppt

五脏风寒积聚病脉证并治十一五脏风寒积聚病脉证并治十一【目的要求】v【掌握】肝着、脾约、肾着的概念及其证治v【熟悉】积、聚、榖气三者的鉴别v【了解】热在三焦和大小肠有寒有热的病变v【背诵】条文：7、15、16 【目的要求】【掌握】肝着、脾约、肾着的概念及其证治概说概说本篇内容：论述五脏中风、中寒的证候以及五脏死脉，并附带叙述积聚在脏腑证候上的鉴别和上中下焦、大小肠所发生的病变概说本篇内容：五脏风寒：所谓五脏中风或中寒，是借风寒二字来代表两种性质不同的病因，非专指外感，即两种性质不同的病因干及内脏而产生的五脏证候 风：阳邪、热邪、实邪风：阳邪、热邪、实邪 寒：阴邪、寒邪、虚邪寒：阴邪、寒邪、虚邪《脏腑经络先后病》篇：经络受邪，入脏腑，为内所因也《素问·阴阳应象大论》：故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏治五脏者，半死半生也五脏风寒：所谓五脏中风或中寒，是借风寒二字来代表两种性质不同v积聚：与《难经》之意相同，气之所积，痛有定处为积，属脏病，痛无定处曰聚，属腑病积聚：与《难经》之意相同，气之所积，痛有定处为积，属脏病，痛合篇意义™病变与脏腑经络病变密切相关™五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾™五脏风寒与积聚有联系，风寒原其因，积聚论其果合篇意义病变与脏腑经络病变密切相关本篇最为难懂本篇最为难懂本篇最难讲清，诚如近人所说：《金匮》论诸杂病，此篇最为难晓。

风也、寒也、积也、聚也，为四种病因，然篇中所论，究不知其为何种病？……此篇药方不过三首，证候亦语焉不详积聚之病，《难经》、《巢源》虽有论列，犹难明晓，风寒竟无可考，于是所谓风寒积聚也者，终不知其为何种病矣本篇最为难懂本篇最难讲清，诚如近人所说：《金匮》论诸杂病，此五脏病证五脏病证五脏病证v【原文】肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀1） 【提要】 论述肺中风的证候肺病肺病肺病【原文分析】 口燥－－风燥伤肺，津液被灼 喘－－肺气不降，清肃失权肺中风 身运而重－－肺失治节，气机不利 冒－－浊阴上逆，清阳失降 肿胀－－水湿外溢，浸渍肌表【原文分析】v【原文】肺中寒，吐浊涕2）v【提要】叙述肺中寒的症状五脏风寒积聚病脉证并治十一【原文分析】 吐浊涕－－胸阳不布，津凝成痰浊，肺气不宣则鼻窍不通而出气难，故浊涕不从鼻出而从口而出原文分析】v【原文】肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死3） v【提要】论述肺死脏的真脏脉象死脏：脏气将绝而出现的一种真脏脉，多为预后不良之征【原文】肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

3）  【 原文分析】 平脉－－《素人·平人气象论》曰：“平脉脉来， 厌厌聂聂，如落榆荚肺 浮之虚－－浮取无力无神 按之弱如葱叶－－按之如葱叶中空外薄 真脏脉 尺脉无根 下无根 均候肺气阴两败－死 沉候无根临床可伴喘促不休，鼻翼煽动，大汗出，毛发枯直等证候 【 原文分析】临床可伴喘促不休，鼻翼煽动，大汗出，毛发枯直v肝病肝病 【原文】肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘4） 【提要】 论述肝中风的症状 肝病【 原文分析】 头目瞤－风胜则动，风火扰动于肝肝中风 两胁痛－肝脉布胸胁，肝气郁结不舒 行常伛－肝筋脉失养，牵强不舒 令人嗜甘－嗜甘以缓其急【 原文分析】v【原文】肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。

5） v【提要】论述肝中寒的脉象五脏风寒积聚病脉证并治十一【原文分析】 两臂不举－－寒滞肝经，筋脉收引 舌本燥－－肝寒不能蒸津上润 寒滞肝经，胸阳不展肝中寒 胸中痛不得转侧 脉络凝塞 喜太息－－肝失条达疏泄失权 食则吐而汗出也－－肝逆犯胃，卫阳失护 【原文分析】v【原文】肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死6） v【提要】论述肝死脏的真脏脉象原文】肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死6 【 原文分析】 平脉－－《素人·平人气象论》曰：“平脉脉来， 弱招招，如循长竿末梢肝 浮之弱－－轻按软弱而无神 真 按之如索不来－－如绳索悬空，轻飘浮移， 脏 应手即去，不能复来。

脉 曲如蛇行－－曲折逶迤而不能畅达，欲作弦 象而不能，毫无柔和之象临床可伴面唇青，手足震颤，大汗出等证候 【 原文分析】临床可伴面唇青，手足震颤，大汗出等证候v【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之 （7） v【提要】肝着病的证治 五脏风寒积聚病脉证并治十一【原文分析】肝着——肝经气血郁滞，留着而不畅其人常欲 轻—痞闷不舒—气滞—初在气分蹈其胸上 重—胀痛刺痛—血瘀—久入血分蹈——足踏、捶打 促其气行 疏利气机先未苦时，但欲饮热——初在气分，得热饮则 胜寒通气久病入络，邪在血分，虽热饮无效久病入络，邪在血分，虽热饮无效【原文分析】肝着——肝经气血郁滞，留着而不畅治则治则：行气活血，通阳散结方药方药：旋复花汤 旋覆花旋覆花三两三两——善通肝络善通肝络, ,行气行气 新绛新绛少许少许———活血化瘀活血化瘀 葱葱十四茎十四茎————通阳散结通阳散结治则：行气活血，通阳散结v心病心病 【原文】心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。

8） 【提要】 论述心中风的症状 心病【 原文分析】 翕翕发热－－火热阳邪相合，蕴郁蒸越于外心中风 不能起－－风热内盛，壮火食气， 心气被伤 心中饥－－化燥伤津，胃失濡养 食即呕吐－－火热扰于胃，胃失和降【 原文分析】v【原文】心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注其脉浮者，自吐乃愈9） v【提要】 论述心中寒的症状及预后五脏风寒积聚病脉证并治十一v【原文分析】其人苦病心如噉蒜状：寒邪外束，阳气郁结，心火闭敛于内剧者心痛彻背，背痛彻心： 阴寒内盛，心阳闭阻，譬如蛊注其脉浮者－－病在上焦，正气有祛邪外出之势自吐乃愈－－邪从上越，病当自愈【原文分析】v【原文】心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也10） v【提要】 论述心伤脉证五脏风寒积聚病脉证并治十一【 原文分析】心伤：劳心太过、思虑太过、耗伤了心血，心的阴血不足其人劳倦－－心血虚则气亦虚头面赤－－血虚则虚阳浮越于上下重－－上盛下虚，甚或中气下陷心中痛而自烦发热－－心虚失养，虚热不潜当脐跳－－心虚于上，肾气动于下其脉弦－－心气阴两伤，不能濡养经脉【 原文分析】v【原文】心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死。

11） v【提要】 论述心死脏的真脏脉象五脏风寒积聚病脉证并治十一【 原文分析】 平脉－－圆润滑利心 真 浮之实如丸豆－－轻按坚实，如麻豆之脏 脏 弹指毫无柔和之象 死 脉 按之益躁疾－－重按且见躁疾不宁和数 乱的感觉临床可伴肩息，舌短，面黑、口开等证候 原文分析】临床可伴肩息，舌短，面黑、口开等证候v【原文】邪哭，使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行阴气衰者为癫，阳气衰者为狂 （12） v【提要】论述心脏血气虚少，发生精神错乱的病症原文】邪哭，使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚 【 原文分析】 病因：心脏气血虚少 无故哭泣－－气血虚少，魂魄无依而不安 特征 多畏－－心虚神失主宰邪哭 合目欲眠而多梦－－心神不敛，精神涣散 魂魄失统 阴气衰者为癫 病势发展 阳气衰者为狂 《灵枢》：肝藏血舍魂，肺主气藏魄，血气少则肝不舍魂，肺不藏魄，令人魂魄不安，无故哭泣，发作无常，有如邪鬼所作。

【 原文分析】《灵枢》：肝藏血舍魂，肺主气藏魄，血气少则肝v脾病脾病 【原文】脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气13） 【提要】 论述脾中风的症状 脾病【 原文分析】 翕翕发热形如醉人－－风热干脾 腹中烦重－－湿邪停滞于里 皮目瞤瞤－－眼胞属脾，风淫于外而 气阻于内 短气－－脾不运湿，气机阻滞脾中风【 原文分析】脾中风v【原文】脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死 （14） v【提要】论述脾死脏的真脏脉象五脏风寒积聚病脉证并治十一【原文分析】 平脉－－《素人·平人气象论》曰：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平 浮之大坚－－轻取有阔大坚实之感 按之如覆杯洁洁－－重按有如将杯子翻转 真脏脉 放 置，外表坚硬而中空无物 状如摇者－－脉来摇动不定，乍疏乍数或 中止【原文分析】v【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

15） v【提要】论述脾约的脉证治疗 【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便 浮－胃气强 趺阳脉 （胃阳盛） 相搏－大便难－其脾为约 涩－小便数 （脾阴虚）胃气强，脾阴弱：脾的功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，因而津液不能四布，偏渗膀胱，故小便数；肠中失其濡润，所以大便燥结原文分析】 【原文分析】鉴别鉴别如何与阳明腑实证区别（大便坚）麻子仁丸证：虽大便坚，小便数，但无潮热、谵语、腹满硬等症小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也《伤寒论》246条）阳明腑实证（大承气等）：见痞、满、燥、实、坚诸证，脉洪大鉴别如何与阳明腑实证区别（大便坚）治则：润肠通便方药：麻子仁丸 麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（一斤） 大黄（一斤） 厚朴（一尺） 杏仁（一升） 小承气汤－－行气通便 芍药－－养阴和血 滋脾清热 麻子仁－－润肠滋燥 润肠通便 杏仁－－肃肺利气治则：润肠通便v【原文】肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

17） v【提要】论述肾死脏的真脏脉象肾病肾病肾病【原文分析】 平脉－－《素人·平人气象论》曰：“平肾脉来， 喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平肾 浮之坚－－浮取坚硬搏指 真脏脉 按之乱如转丸－－重按则好似弹丸乱转 益下如尺中－－再按之尺部更明显 临床可伴骨枯，发落，喘促，狂言，面黑等证候原文分析】临床可伴骨枯，发落，喘促，狂言，面黑等证候 【原文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之16） 【提要】 论述肾着病的成因和证治 五脏风寒积聚病脉证并治十一 证候分析证候分析 身劳汗出 病因 久久得之－－寒湿着于肾府 衣里冷湿 病位：病属下焦－－肾之外府 反不渴－－上焦无热 三焦 饮食如故－－胃中无疾（中焦） 小便自利－－下焦无亏虚 证候 其人身重，腰中冷如坐水中 寒邪外束于肾 形如水状 阳气被郁不行 腹重如带五千钱－－寒湿重着（腹重应为腰重） 证候分析治则治则：健脾利水，温中散湿方药方药：甘姜苓术汤 甘草（二两） 白术（二两） 干姜（四两） 茯苓（四两） 干姜、甘草－补中暖土 健脾利水，温中散湿 茯苓、白术－健脾利湿治则：健脾利水，温中散湿 病名 类型肝着脾约肾着病机气郁血滞，阳气痹阻胃强热结，脾弱阴亏寒湿外侵，留着于肾症状其人常欲蹈其胸上未苦时，但欲热饮趺阳脉浮涩，小便数大便坚身重腰冷，腰重如带五千钱治则行气活血，通阳散结润肠通便健脾利水，温中散寒方剂旋复花汤麻子仁丸甘姜苓术汤肝着脾约肾着证治 病名肝着脾约肾着病机气郁血滞，阳气痹阻三焦病三焦病v【原文】问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消榖，故能噫耳。

下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈18） v【提要】 论三焦竭部的病证 三焦病 【 原文分析】 受气于中焦－上焦气化赖中焦精气资生 上焦 三焦 上焦竭－善噫－胃气上逆竭部 为肝肾与膀胱及大小肠部位 下焦 遗溺 上虚不能制下 失便 【 原文分析】v【原文】师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔19） v【提要】论述三焦热证与大小肠寒热证 【原文】师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热 【 原文分析】 上焦者，因咳而为肺痿－－热伤肺阴 热邪在 中焦者，则为坚－－热伤肠胃，津液干燥便难 下焦者，则为血尿、淋证－－热伤肾与膀胱 寒 多鸭溏－－寒湿在肠 大肠 者 为肝肾与膀胱及大小肠部位 热 便肠垢－－热伤肠阴，肠间虚滑 寒 下重便血－－阳虚气陷，不能统摄阴血 小肠 者 热 痔－－热移大肠，结于肛门 【 原文分析】积、聚、谷气病v【原文】 问曰：病有积、有聚、有漀气，何谓也？师曰：积者，臓病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治漀气者，胁下痛，…………积在少腹；尺中，积在气冲。

脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央各以其部处之20） v【提要】 论述积、聚、谷气的鉴别和诊脉以辨积病部位积、聚、谷气病【原文】 问曰：病有积、有聚、有漀气，何谓也？ 【 原文分析】 病位－－在脏 积病 特征－－终不移，痛有定处 预后－－难治 病位－－在腑 辨病 聚病 特征－－发作有时，展转痛移 预后－－可治 病位－－肝胃气滞 漀气病 病因－－饮食所伤 证候－－胁下痛，按之则愈，且可复发 【 原文分析】 【 原文分析】 性质；脏病积病 体征：终不移 脉象：脉来细而附骨 寸口：积在胸中 诊断 微出寸口：积在喉中 关上：积在脐旁 部位 上关上：积在心下 微关下：积在少腹 尺中：积在气冲 脉出左：积在左 脉出右：积在右 脉两出：积在中央 【 原文分析】总 结五脏风寒积聚病脉证并治十一 类别五脏中风中寒死脉肺口燥而喘，身运而重冒而肿胀吐浊涕浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者肝头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘两臂不举，舌本燥，……食则吐而汗出也浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者心翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐其人苦病心如噉蒜状，……其脉浮者，自吐乃愈。

浮之实如麻豆，按之益躁疾者脾翕翕发热，形如醉人腹中烦重，皮目瞤瞤而短气浮之大坚，按之如覆杯，……状如摇者肾浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者 类别中风中寒死脉肺口燥而喘，身运而重冒而肿胀吐浊【概念】 1、肝着: 肝脏受邪而疏泄失职, 其经脉气血郁滞, 着而不行, 以致胸胁痞闷不舒甚或胀痛、刺痛为主症的疾病 2、肾着: 寒湿之邪着于肾之外府——腰部, 以腰冷、腰痛、腰重为主症的一类疾病 3、脾约: 胃强脾弱,则脾不能为胃行其津液, 肠道失润,偏渗膀胱,大便干燥,小便频数为主症的疾病概念】 症状－－其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲饮热肝着 病机－－气郁血滞，阳气痹结 治疗－－旋复花汤（行气活血，通阳散结） 症状－－趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮数相搏，大便则坚脾约 病机－－胃气强，脾阴弱 治疗－－麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便） 症状－－其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状， 反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，肾着 腹重如带五千钱 病机－－阳气不行，寒湿留着于腰部 治疗－－甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿） 症状－－其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲 积聚漀气的辨证要点 病位：脏病 症状：终不移积 脉象：脉来细而附骨 预后：难治 病位：腑病聚 症状：发作有时，展转痛移 预后：可治 病位：肝胃气滞漀气 症状：胁下痛，按之则愈，且可复发 【案例】 李××，女，50岁，某服装场工人。

久患心肌缺血，平素心前区时有微疼，心悸气短患者近来因劳累和生气后发病自觉胸胁痞满胀疼，气向上攻，频频打嗝，动则心悸气憋，失眠多梦于2005年11月26日前来就医，不料途中又被摩托车碰倒，右侧肘部皮肤被擦伤，出现头痛身痛，脉滑弦细，苔白，血压130/80毫米汞柱，心律齐心电图检查同前，尿常规未见异常，遂用疏肝理气，和血降逆的旋复花汤加减 旋复花10克（包煎） 代赭石30克 红花3克 葱白1茎 夜交藤30克 广郁金12克 合欢花30克 生龙牡各30克【案例】 李××，女，50岁，某服装场工人【案例】 姚××，女性，39岁，习惯性便秘已有数年之久，于2006年2月15日初诊 患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，两三日一行兼有头晕心慌气短四肢无力等症状观其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁： 太子参30克 黄芪30克 白术9克 陈皮9克 当归12克 升麻6克 白芍10克 枳壳9克 酒军3克 生地15克 元参15克 沙参15克【案例】 姚××，女性，39岁，习惯性便秘已 上方服3剂后，大便通畅，转为正常一日一次，胃脘胀痛明显好转。

又将上方减酒军加淡苁蓉、川楝子又服10剂胃痛消失，食欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服7剂共服药20剂而痊愈 上方服3剂后，大便通畅，转为正常一日一次【案例】 张××，男性，30余岁已浮肿半年，下肢为甚，腰部发冷，腹部重坠感，平时加吃干菜较多，大便时溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、氯化钾，服则尿多浮肿可减，停药则又发浮肿观其面色晄白，舌苔腻白，脉象虚大腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征胸透、肝功、血、尿常规均为阴性遂诊为“浮肿病”脾虚湿盛，处以甘草干姜茯苓白术汤 甘草6克 干姜10克 茯苓25克 白术12克 服2剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻，连服8剂后，浮肿及腰膝冷痛消失案例】 张××，男性，30余岁已浮肿半年感谢聆听。