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《侵权责任法》与医疗安全应对荣良忠徐州医学院附属医院《侵权责任法·医疗损害责任》介绍o医疗损害责任立法概况n《侵权责任法》于２００９年１２月２６日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自２０１０年７月１日起施行 n《侵权责任法》共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条《侵权责任法·医疗损害责任》特点o法律适用二元化向一元化的回归o举证责任倒置不再适用，但有例外o强化了病历在诉讼中的功能和作用o规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形o规定了5种责任方式特点一：法律适用二元化向一元化的回归案由案由法律适用法律适用鉴定鉴定医疗事故侵权纠纷医疗人身损害侵权纠纷民法通则医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定医疗过错法医鉴定医疗损害赔偿纠纷侵权责任法？特点二：举证责任倒置不再适用，但有例外医疗过错医疗过错( (患方举证患方举证) )因果关系因果关系（患方举证）（患方举证）推定医疗过错推定医疗过错（医方举证）（医方举证）违反法律、行政法规、规章以 及其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关 的病历资料； 伪造、篡改或者销毁病历资料 三种情形三种情形特点三：强化了病历在诉讼中的功能和作用o共计3条5项内容n医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）n病历书写与保管（61条1款）n患者的病历知情权（61条2款）n患者的病历隐私权（62条）[第58条] 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

[第61条] 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供[第62条] 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任特点四：规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形一、将《侵权责任法》第26条、第27条、第28条、第29条与第60条结合[第60条] 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗[第26条]被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任[第27条]损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任[第28条]损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任[第29条]因不可抗力造成他人损害的，不承担责任法律另有规定的，依照其规定患者或者其近亲属不配患者或者其近亲属不配 合医疗机构进行符合诊合医疗机构进行符合诊 疗规范的诊疗疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂医务人员在抢救生命垂 危的患者等紧急情况下危的患者等紧急情况下 已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务限于当时的医疗水平难限于当时的医疗水平难 以诊疗以诊疗《侵权责任法》第60条《医疗事故处理条例》第33条（一）在紧急情况下为抢救垂危患者（一）在紧急情况下为抢救垂危患者 生命而采取紧急医学措施造成不良后果的生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 ；； （二）在医疗活动中由于患者病情异（二）在医疗活动中由于患者病情异 常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，（三）在现有医学科学技术条件下， 发生无法预料或者不能防范的不良后果的发生无法预料或者不能防范的不良后果的 ；；（四）无过错输血感染造成不良后果（四）无过错输血感染造成不良后果 的；的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良（五）因患方原因延误诊疗导致不良 后果的；后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。

六）因不可抗力造成不良后果的二、第二、第6060条内容基本上等同条内容基本上等同《《医疗事故处理条例医疗事故处理条例》》第第3333条内容条内容特点五：规定了5种责任方式o医疗损害赔偿责任o侵犯患者知情同意权赔偿责任o医疗产品损害赔偿责任o侵犯隐私权及个人信息责任o过度检查侵权责任（财产）医疗安全的应对德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个安全管理的著名法则 —《海恩法则》: “每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患”医疗安全的应对o严格依法执业o运用法律规定免除或减轻责任o强化医疗告知义务o重视病案书写及管理o保护患者个人信息及隐私o重视医疗鉴定o严格医疗用品的管理对策一、严格依法执业o在医疗执业过程中严格遵守卫生法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定o医 疗机构是否获得卫生主管部门执业 许可o诊 疗科目是否在医疗机构执业许可证 的核定范围o医 师、护士等专业技术人员是否有执 业资格及其他专业资格，医师是否 在执业地点和执业范围内执业o诊 疗行为是否违反技术准入制度（手 术分级管理）o诊 疗行为是否违反相关诊疗技术规范o所 使用药品、医疗器械、医疗耗材是 否是合格产品对策二、运用法律规定免除或减轻责任1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范 的诊疗n举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据o《患 者住院须知》 o符合 诊疗规范所要求的检查、治疗o诊疗 规范包括成文的规范，也包括不成文 的行业认可的规范n强化医方告知义务n但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

《患者住院须知》的基本要求o内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配 合的内容都写进去n例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大 量现金、配合诊疗、院内就餐、洗浴陪同、按 时就寝、及时缴费……o两联制（复写），一联存病历，一联交予患 方o患者本人及家属签字对策二、运用法律规定免除或减轻责任o患方不配合例举n患方不同意医方建议，拒绝留观n患方不同意医方建议，放弃治疗n患方不同意医方建议，拒绝必要检查n患方不同意医方建议，拒绝必要治疗n患方私自停药n患方私自拔管n患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物对策二、运用法律规定免除或减轻责任o患方不配合例举n患方未经医护人员同意，私自外出n患方不遵医嘱设立陪护人员，造成患者摔伤、 坠床、自杀患方不交费，医方是否可以停止治疗？患者擅自外出的风险o风险表现n潜在疾病突发引发患者猝死n发生交通事故致患者伤残、死亡n患者实施其他不当行为的风险o处理措施n不能同意患者请假n患者擅自外出时要予以记录患者陪护相关风险o什么样的病人可以设立陪护人员n精神病人n间歇性精神病人、精神异常者n有自杀倾向者n未成年人（未满十周岁）n老弱病残、病重、生活需要帮助的病人n医院认为应当设立陪护的病人对策二、运用法律规定免除或减轻责任2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下 已经尽到合理诊疗义务o免责的条件Ø如不采取抢救措施，患者即有生命危险；Ø所采取的抢救措施在当时情景下是最适当的措 施；Ø所采取的抢救措施其利益大于风险。

对策二、运用法律规定免除或减轻责任3、限于当时的医疗水平难以诊疗n当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机 构，同类医务人员n难以诊疗：不能确诊，不能治愈o例举n患者病情异常n患者体质特殊n当时科学技术水平的局限性对策三、强化医疗告知义务o第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当 及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书 面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应 当承担赔偿责任o第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者 或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批 准，可以立即实施相应的医疗措施对策三、强化医疗告知义务1、告知的范围n全程告知o门 诊告知o住 院诊疗过程中告知o出 院告知（出院记录）、病情 证明n用药告知（普通、特殊）o药 物治疗的目的、疗效等告知o药 物使用中存在的严重不良反 应o多 种药物选择的权利o特 殊用药需书面告知（化疗、 激素治疗）对策三、强化医疗告知义务1、告知的范围n特殊检查、治疗、手术告知o告知 名称、目的、并发症及风险o特殊 检查、治疗、手术需告知替代治疗 方案o通病 ——检查、治疗手段的局限性不告 知o实验 性诊疗n病情变化及非本次就诊以外的疾病及异常检查结果n费用o治疗 超出预期，尤其是治疗前景难以预 测的患者o高贵 药品、高贵检查o公费 、医保范围之外的自费药告知的个体化，医疗实践中最容易忽视！对策三、强化医疗告知义务2、告知的方式n公示、口头、书面o口头告知注意事项n缺陷：难以获得证据，诉讼中被动n必要时口头告知可转变成书面告知n必要时对口头告知予以证据固定o录 音、录像o住 院病历中的病程记录（医患沟 通记录）、护理记录予以记载o证 人对策三、强化医疗告知义务3、第五十六条（因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施）立法的本意， 是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院 的案例，但实际没有解决。

李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）o北京朝阳医院京西院区n李丽云 vs. 肖志军n肖志军签署意见“不同意手术”n医方从5个方面做工作o告知 患方孕妇的危险情况并努力说服o向 110报警——了解有无其他家属、劝 说o向卫 生局请示o本院 神经科主任会诊肖志军精神状态o努力 不间断地实施保守抢救n结果——李丽云最终不治身亡“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）o反映出来的法律问题n紧急救治vs.知情同意n紧急救治vs.强制医疗n紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担n家属代为行使知情同意权的困境——并非保护患者的利益出发，有无救济程序对策三、强化医疗告知义务4、侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式n肾破裂修补术放置D-J管未告知，术后出现肾结石、膀胱结石的案例对策四、保护患者个人信息及隐私o第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密泄 露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害 的，应当承担侵权责任o《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息 罪 ”n国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的 工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提 供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供 给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役， 并处或者单处罚金。

对策四、保护患者个人信息及隐私o医院侵犯患者隐私权的案例o患者隐私权的概念o患者隐私权的范围n身体相关的隐私n生活相关的隐私o患者隐私权保护的难度对策五、重视病案书写及管理o病历功能扩展o病历在鉴定及诉讼中的作用o病历规范化书写的基本要求o患方拒绝在病历上签字的处理对策五、重视病案书写及管理1、病历的功能扩展n刑事或者民事伤害案件中的证据n商业保险理赔的根据n医保付费凭据n医疗鉴定依据n医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据对策五、重视病案书写及管理2、病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用o鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断o法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断o因此，鉴定结论取决于n鉴定人的知识、经验和水平n用于证明法律事实的证据——即送鉴材料（病历）对策五、重视病案书写及管理2、病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用患方一般会采取以下措施举证n在病历上直接挑毛病，如：涂改，前后矛盾、不一致n寻找证人否定医疗机构病历n秘密录音录像否定医院病历n病历封存对策五、重视病案书写及管理2、病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用医方病历严重瑕疵的法律风险（1）在医疗诉讼中举证不能，承担败诉风险。

（2）患方在交通事故、人身伤害、商业保险、工 伤保险等事件中因没有病历无法获得赔偿，要 求医院赔偿损失n因医院病历严重瑕疵，法院判决推定医院有过错，承担责任案例。