检验前质量控制.ppt

检验前质量控制,,,目录,,概述,分析前变异,,现状与案例,■,医学实验室质量的重要性,,,,,实验室诊断费用：约占医疗卫生预算,5,％,,,,实验室诊断直接影响：超过,50,％的医学决定,,,,诊断差错引起的医疗差错：约,25%,,,药物引起的医疗差错：,15,％,,,,,AMERICAN MEDICAL NEWS 2005;48:11,一、概述,二、分析前误差,在为期,3,个月对总共,40490,次分析的研究中,,,有,189,个错误被识别,(,相当于每,1000,次分析中有,4.7,次错误,),,错误的种类和频率,,分析前误差,,68.2%,,,分析中误差,13.3%,,,分析后误差,,18.5%,(,一所意大利医院的跟踪报告,Clin Chem 43:8 (1997) 1348-1351),“由于,病人和标本采集因素,引起的不正确检验结果要比检验科中的变化、错误更多见”美国医学会科学部,Jonnes(,珍妮,),博士,三、医学独立实验室在控制检测前错误难度更大,南京,济南,西安,合肥,郑州,重庆,贵阳,昆明,南宁,福州,长春,广州,成都,长沙,天津,沈阳,杭州,与临床沟通难度加大,,增加标本长途运输环节,,反馈滞后,,,,,全国连锁：,广州、济南、南京、西安、合肥、郑州、福州、重庆，昆明、长春、贵阳、成都、长沙、天津、杭州、南宁（办事处）、沈阳（办事处）,医生,（项目的选择、季节的因素、药物和饮食的干扰等）,,,护士,（血标本的选择、采血方式、标本的混匀、标本的放置时间等）,,,患者,（标本留取的方式、药物和饮食干扰的提示等）,,,检验人员,（标本的运送方式、标本的放置时间、离心的转速等）,,,继续教育,（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等）,,,,,,,四、常规意义上的分析前,实验室把,《,样本采集手册,》,发给临床了吗？,,实验室能严格按标准处理不合格标本吗？,五、问题,目录,,概述,分析前变异,,现状与案例,一、申请单信息,HIV,抗体初筛试验申请单：,初筛阳性结果追溯,,唐氏综合征筛查化验单：,年龄、单（双）胎、孕周、体重等,,细胞遗传学申请单：,家系谱、临床诊断、性别等,,病理活体组织检验申请单：,,,取材部位、送检材料、手术所见、临床诊断、送检医生姓名及联系等,,膜式液基超薄细胞（,TCT,）检验申请单,,。

二、特殊申请单,病人信息错误统计率？,,,难以统计,,年龄信息缺失：,84.5%,,性别信息缺失：,93%,,医生信息缺失：,71.5%,,采样时间填写率：,23.5%,三、申请单的问题,四、采样时间,判断是否超出容许储存时间,,,结果分析,------COR\,尿蛋白排泄率,\,药物浓度,\,流式细胞分析,,,错误报告结果,-------,血常规超过,4,小时,,,淋巴细胞升高,4%-10%,,病毒感染,,,隐性溶血,-------,钾高钠低,\,乳酸脱氢酶升高,,,结果比较,-------,,,WBC,：,上午,/,下午波动范围较大,,,COR,：,早晨,6,时出现峰值，晚上和午夜降低,,,TSH,：,深夜出现峰值，中午最低,,,GH,：,清晨最低，睡眠中升高,,,Fe,和,TBIL,在清晨最高、,Ca,中午最低,,,检出阳性率最高时间：,,细菌培养：,抗生素使用前,,欧美地区国家：,30,％～,40,％患者在最初血培养时，已开始抗生素治疗,,,尿常规：,晨起第一次尿，,2,小时后变得不新鲜,,早孕试验：,孕后,35,天,,诊断最有价值时间：,,糖耐量,,药物浓度,,肌钙蛋白,I,四、采样时间,检测项目的时间要求：,,凝血项目：,4,小时内完成,,血糖：,专用抗凝管，尽快检测。

血细胞的糖酵解每小时使血糖降低,5-7%,,胸腹水常规：,纤维蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝,,脑脊液常规：,尽快检测，糖浓度降低，细菌生长,,尿常规：,2,小时后变得不新鲜,,血气分析：,30min,内检测,,,--,因为全血中,RBC,的代谢，不断地耗,O2,产生,CO2,，致使,pH,、,PO2,降低,PCO2,升高，而影响结果的准确性,,四、采样时间,五、病人准备及采样,嘱咐患者作好准备,--------,,,影响生理变异因素,(,年龄、体型、性别、采血时间、季节变化、月经等,),必要交待（,转成书面,）：注意事项、争取患者的协助、告之留取方法,,,患者状态、运动（高血压,-,立位、卧位、其他状态，注意,INS,的反向变化）,,,患者饮食、药物（巧克力、香蕉、酒精、避孕药、,VitC,）,,1,、正确选用抗凝剂：,,肝素抗凝：,不能用于基因检测标本,,EDTA,、,NaF,、草酸盐：,不能用于血钙标本,,草酸盐、氟化物：,激活或抑制某些酶活性，草酸盐抑制淀粉酶，,ACP,,2,、防溶血、防污染,,洁净试管,,抽血不顺利或未拔去针头,,起泡,,避免剧烈振荡混匀,六、样本采集,3,、混匀：至少颠倒混匀,6-8,次,,4、,采血量：,最小采样量的评估,,（,2,（可能双管）*设备要求检测量,+,试管残留量）*,2(,复查量,)+,样本转存量,,,5、,唯一性标识,,在样本上进行标识是采血最基本的要求,,样本容器上必须有唯一性标识（如姓名、条形码等）,,血型双标识,,1%,的标本无任何标识,,,六、样本采集,6,、尿液标本,,立即送检：,标本收集后应立即送检（,2,小时内），以免尿液内化学物质发生变化。

24,小时尿液：,需防腐，冷藏保存，注明尿量,,甲苯，二甲苯,---,尿生化,（如总氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、钾、钠的测定 ）,,浓盐酸,---,香草扁桃酸，,17-,羟，,17-,酮类固醇,,微量白蛋白,---,不加防腐剂,六、样本采集,7,、脑脊液：,尽量避免混入血液,,立即送检,,,,放置过久将影响检验结果：如细胞变性，破坏，导致计数和分类不准；有些化学物质如葡萄糖等将分解含量减少；细菌发生自溶影响细菌的检出率8、,胸腹水：,尽量避免凝固,,抗凝：,避免出现凝块,,EDTA-K2,抗凝：常规及细胞学检查,,肝素抗凝：生化标本,,立即送检：,避免,细胞变性、细菌破坏自溶等,,,六、样本采集,9,、冰水浴采集的样本,,骨钙素（,BPG,）,,红细胞中含有的蛋白酶可分解骨钙素，必须分离血浆，并避免溶血促肾上腺皮质激素（,ACTH,）,,马上低温离心分离血浆 ，塑料或硅化玻璃管立即冻存,六、样本采集,11、,微量元素,,无尘环境,,,实验室的设施应该经常地用湿布抹和拖地，以减少尘埃的产生酒精消毒：,穿刺部位不用含碘消毒剂,,专用的肝素抗凝管：,不要打开容器的盖子,,,手指血受诸多因素的影响,，,异常结果需用静脉血确认,六、样本采集,1,、标本检查,,,标本标签内容是否与验单上信息相符,,标本状态如溶血、脂血情况,,抗凝血有无凝块,,标本类型是否相符等,七、样本处理,Photometric Interference,300 350 400 450 500 550 600,WAVELENGTH (nm),Haemoglobin,Bilirubin,Lipaemia,Haemoglobin,ABSORBANCE,三、,标本处理（检验工作人员）,,2,、标本离心,,2,．,1,推荐将血液标本离心分离血清或血浆后外送检测（全血标本除外）,,,2,．,2,必须离心送检项目,,七、样本处理,,检测项目,送检要求,原因,肿瘤坏死因子,α,,（,TNF,－,α,,）,半小时内分离血清并冷冻保存。

体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存,促肾上腺皮质激素（,ACTH,）,采用塑料管或硅化的玻璃管，冰浴采集，低温离心分离,EDTA,抗凝血浆冻存，记录采集时间①,体外室温或冷藏保存稳定时间短②,ACTH,容易粘附在玻璃管上导致结果偏低,,③,ACTH,分泌呈脉冲式波动，故记录采集时间对临床判断很重要甲状旁腺激素（,PTH,）,早晨,7,点后采血,,,分离血清冷冻①,夜间,PTH,水平升高，所以应在早,7,点后采血,,②体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存,生长激素（,GH,）,空腹采血，分离血清冷冻,体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存,高血压四项或血管紧张素,AI,（,AngⅠ,）,清晨采集（分立位和卧位），分离,EDTA,抗凝血浆后冻存送检,①,体位会影响到肾素,-,血管紧张素系统的分泌功能，立位时为激发态，卧位时为静息状态,,②血管紧张素,Ⅰ,在血浆中经过血管紧张素转换酶的作用易生成血管紧张素,Ⅱ,，冻存可以抑制此过程降钙素（,CT,）,分离血清冷冻保存,体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存,B,型脑利钠肽（,BNP,）,EDTA,抗凝血浆冷冻送检,体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存,七、样本处理,,检测项目,送检要求,原因,离子项目（钾、钠、氯、钙、镁、磷）,分离血清冷藏送检,红细胞内外离子浓度差异极大，未分离血清放置时间过长或溶血易造成钠的浓度降低，钾、镁、磷的浓度明显升高。

乳酸脱氢酶,LDH,分离血清冷藏保存送检,红细胞中,LDH,的含量比血清中高,100,倍以上,肌酸激酶,CK,,分离血清冷藏保存送检,红细胞中含有大量腺苷酸激酶（,AK,），目前常用的测,CK,的酶偶联法的反应体系中含有,ADP,，,AK,会催化,ADP,引起,CK,人为的升高胰岛素,INS,分离血清冷藏保存送检,红细胞中存在胰岛素降解酶，可致胰岛素效价降低轻微溶血可致胰岛素值明显下降,C-,肽,分离血清冷藏保存送检,同上轻微溶血可致,C-,肽值明显下降,神经元特异性烯醇化酶,NSE,分离血清冷藏保存送检,红细胞含,NSE,，未分离血清时,NSE,能从红细胞逸出影响检测结果血糖或葡萄糖耐量试验,草酸钾,/,氟化钠抗凝管采集,若未分离血清，葡萄糖因血细胞的糖酵解每小时降低,5-7%,，,专用抗凝管能抑制糖的酵解过程七、样本处理,3,、标本保存,,3,．,1,室温保存项目,,,血流变学检验，血常规、血,\,骨髓,\,脑脊液,\,淋球菌的培养,+,药敏，染血体分析（显微镜镜检，玻片）、玻片标本（微丝蚴、疟原虫镜检，骨髓涂片检查），细胞病理与组织病理标本（冰冻快速病理检查除外）,,3,．,2,冰冻保存项目,,,肿瘤坏死因子,α,（,TNF-α,）、促肾上腺皮质激素（,ACTH,）、,,甲状旁腺激素（,PTH,）、生长激素（,GH,）、高血压四项、,,降钙素（,CT,）,七、样本处理,4,、密封,,,标本收集后,,,为了保护标本不污染、蒸发、溢出和生物安全考虑，盛标本容器应密封。

因为不知道哪种血液可能具有传染性，所有病人的血液样本都应视为有潜在的生物危害，均应按生物安全的要求谨慎处理七、样本处理,目录,,概述,分析前变异,,现状与案例,一、不合格标本统计分析,标本类型,不合格比例,原因,血液,2.81%,抗凝剂使用错误、操作不规范以及技术不熟练而导致标本溶血、血液稀释、血液凝固、动脉血抽为静脉血,尿液,4.68%,培养未使用无菌容器造成标本污染，放置时间过久,粪便,5.43%,容器不洁净、干枯，混入了尿液,胸腹水、脑脊液,2.51%,凝固，时间过久,护理人员工作责任心，扎实的基本功，基本理论知识与标本分析前的质量有很大关系,,《,中华医学研究杂志,》,2007,年,12,月,7,卷,12,期,,文献报道,一、不合格标本统计分析,标本类型,不合格比例,标本类型错误：,未抗凝、抗凝剂使用错误，抗凝不充分,34.4%,溶血、脂血,25.0%,未分离血清,12.5%,未用专用容器：,如血糖,12.5%,其他：,标本污染、泼洒、,超过有效保存期,、容器与申请单标识不符、未按要求保存、,申请单信息不全，未使用专用申请单、标本量太少,15.6%,金域统计,临检,一、不合格标本统计分析,金域统计,细胞病理（,TCT,）,常见不合格原因：取材未取好,,,1,）,粘液未擦干净,,,2,）取材力度不够,,,3,）涮洗不充分,,,4,）糜烂严重（有较多血液和粘液）,,一、不合格标本统计分析,金域统计,组织病理,常见不合格原因,,,固定液不合格：未用福尔马林,,,申请单与内容物不符：,,,1,）申请单写子宫双附件，但内容物无。

2,）申请单写子宫全切，但标本为次全切3,）左右写错4,）病人名字写不清，未留医生1,、,IL-6,及,TNF-a,不同试管结果,,,背景：,一医院反馈未改变任何送检条件的情况下，今年四月份送检的,IL-6,及,TNF-a,标本检测结果偏高，许多,IL-6,结果,>1000.00pg/ml,，与临床不符，医患发生纠纷检验科认为我中心该二个项目质量有问题，要求调查调查,,工作人员认为日常检测均按要求操作，未发现明显的质量问题仪器运转维护正常，每天进行二个浓度质控，质控图也未发现明显问题未收到其他医院反馈，怀疑此批结果为分析前原因导致TNF-a,及,IL-6,已在,《,项目总汇,》,要求立即分离血清送检而该院标本均未分离血清，而且使用了促凝剂怀疑可能与试管质量有关二、案例,病人标本,实验号,IL-6,结果,TNF,结果,1,9941,,（分离血清管）,10.60,,pg/ml,16.40,,pg/ml,,9942,（,,短血清促凝管,-,金域）,9.50,,pg/ml,21.40 pg/ml,,9943,（长血清促凝管,-,医院）,51.10 pg/ml,27.60 pg/ml,2,9944,,（分离血清管）,11.10 pg/ml,85.40 pg/ml,,9945,（,,短血清促凝管,-,金域）,18.50 pg/ml,91.80 pg/ml,,9946,（长血清促凝管,-,医院）,301.00 pg/ml,109.00 pg/ml,3,9947,,（分离血清管）,<2.00,,pg/ml,8.03,,,,pg/ml,,9948,（,,短血清促凝管,-,金域）,<2.00 pg/ml,11.70 pg/ml,,9949,（长血清促凝管,-,医院）,19.20 pg/ml,12.90 pg/ml,5,月,16,日医院将同一份标本按以下三种方式处理：,1,）立即分离血清，,2,）用金域提供的促凝管，,3,）用该院的促凝管。

检测结果如下：,后来又经过多次比对，证明是医院使用的含促凝剂试管对检测结果有显著影响二、案例,处理,,,医院更换含促凝剂的试管，并严格按要求分离血清送检实验室和业务员上门向医院解释原因，并免费为受到影响的,18,个病人的结果进行复查医院对处理结果满意通知子公司实验室及客户更正,IL-6,的采样要求教训,,医院未严格按要求分离血清送检，配送、实验室未严格按要求退单，导致事后处理费时、费财及客户的抱怨二、案例,2、HBV-DNA,定量结果,,某医院反馈,HBV-DNA,定量，我中心结果为阴性，但临床其他指症显示急性肝炎，处于高传染期，检测结果与临床不符怀疑检测结果的准确性该标本为已分离出血清,/,血浆的标本，实验室重新复查，,HBV-DNA,定量结果仍为阴性反复复测二次，仍为阴性咨询采血护士，标本类型，护士回答为肝素抗凝血浆肝素抑制,PCR,反应中的,Taq,聚合酶,,重新抽未抗凝血，结果为阳性,二、案例,医生、护士、检验科人员需要共同努力才能保证医学独立实验室标本分析前的质量,共同提高,!,。