4类风湿关节炎基本诊疗路径ppt课件.docx

4-类风湿关节炎基本诊疗路径ppt课件类风湿关节炎基本诊疗路径江西省人民医院风湿免疫科王友莲内容风湿病的概论类风湿关节炎的诊治风湿病的概念风湿免疫病自身免疫病风湿病风湿病的概念风湿性疾病是指影响骨关节及周围组织如肌肉滑膜肌健筋膜神经等的一组疾病风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病CTD如RASLEPMDM脊柱关节病如ASPsA退行性病变如OA与代谢有关的痛风等等结缔组织病connectivetissuediseaseCTD目前CTD主要包括红斑狼疮LE皮肌炎多肌炎DMPM类风湿关节炎RA干燥综合征SS白塞病Behcetsdisease硬皮病scleroderma混合性结缔组织病MCTD等二十余种疾病风湿免疫病的常见临床表现发热较为常见不规则的发热一般无寒颤也可出现高热2疼痛常见关节痛颈肩痛腰背痛足跟痛等有时还伴有关节的肿胀3皮肤症状皮疹光过敏口腔溃疡外阴溃疡网状青紫皮肤溃疡等4晨僵晨起时或休息后关节出现僵硬活动受限5雷诺氏现征手指端脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白然后发紫发红或伴有麻木疼痛严重的可有皮肤溃破6肌肉疼痛肌无力风湿免疫病的诊断要重视1临床经验积累和实验诊断技术进步发病率2疑难病3累及各系统组织和器官4临床渉及多专业学科5临床表现复杂6诊断水平的局限7误诊误治发生率高风湿免疫病的诊断方法1病史体征2实验室检查特别是自身抗体3影像学检查4病理1疾病标记志性自身抗体非常少见SLEantiSmantirRNPantiPCNA2疾病特异性自身抗体SLEantidsDNA3疾病相关性自身抗体pSSantiSSAantiSSB4疾病非特异性自身抗体5生理性自身抗体低滴度非特异性根据自身抗体临床意义分类抗核抗体谱ANAs分类根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类抗DNA抗体antidsDNAantissDNA抗组蛋白抗体histonsH1H2AH2BH3H4H2AH2B复合物抗ENA抗体抗体SmnRNPSSARoSSBLarRNPScl70Jo1PCNARA33ANAs抗非组蛋白抗体KuRANAMi1Mi2PL7PL12抗着丝点抗体antiCENPABCDFG抗核仁抗体抗体RNApolymerase1PMSclPM1ThToU3nRNPFibrillaria46SRNA抗其他细胞成分抗体高尔基体中心体纺锤体线粒体溶酶体肌动蛋白Vimentin细胞角蛋白LaminANA筛选试验抗dsDNA抗体抗ENA抗体抗Sm抗体SLE标记性抗体2030抗nRNP抗体MCTD95100高滴度抗SSA抗体PSS6075其它CTD抗SSB抗体PSS1040其它CTD抗Scl70抗体SSc2575标记性抗体抗Jo1抗体PMDM25标记性抗体抗rRNP抗体SLE特异性抗体1030抗DNP抗核小体抗组蛋白抗体抗核抗体谱内容风湿病的概论类风湿关节炎的诊治RA的概念1类风湿关节炎RA是一种致残性很高的疾病是以对称性进行性及侵蚀性的关节炎为主的系统性自身免疫性疾病2病理滑膜慢性炎症增生关节软骨和骨质破坏RA流行病学世界上发病率051中国发病率0204高峰年龄30岁50岁女性占70左右发病10年后50的患者致残RA寿命缩短10年15年与疾病活动负相关类风湿手类风湿足如果早期积极合理的治疗可以显著减少严重畸形的发生只有早期诊断才能早期治疗只有早期治疗才能减少致残病因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境一种抗原介导多因素参与的自身免疫病发病机制免疫紊乱被认为是RA主要发病机制关节滑膜特殊成份体内内源性物质抗原递呈细胞递呈T细胞活化细胞因子如TNFIL1IL6趋化因子粘附因子分泌关节炎症血管炎自身抗原RA的细胞因子失调IL1TNFIFNGMCSFIL6IL15IL16IL17IL18IL8等其他IL1RasIL1RsTNFRIL4IL10IL11IL13mAbtoIL6RmAbtoTNFIL18BP前炎症因子MMPsTGFTIMPs抗炎因子TNF致病机制TNF内皮细胞巨噬细胞滑膜细胞软骨细胞软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物MMP粘附因子VEGF前炎症因子趋化因子IL1前炎症细胞因子活化单核巨噬细胞炎症滑膜血管翳形成软骨降解骨重构激活破骨细胞诱导纤维母细胞增生活化软骨细胞IL6与类风关的骨关节破坏密切相关DayerJMandChoyERheumatology20104915SmolenJetalNatRevDrugDisc20032473滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL6MMPsRANKLVEGF血管内皮生长因子MMPs基质金属蛋白酶IL6多种细胞产生并且发挥多种生物学活性ChoyERheumDisClinNAm200430405415单核巨噬细胞Tcell活化内皮细胞间质细胞纤维原细胞滑膜细胞肝细胞急性期蛋白hepcidinCRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收Bcells高球蛋白血症自身抗体RFIL6CRPC反应蛋白RF类风湿因子DayerJMandChoyERheumatology2010491524IL6与类风关的全身系统症状密切相关RA的病理改变基本病理改变是滑膜炎急性期滑膜表现为渗出细胞浸润滑膜下层小血管扩张慢性期滑膜变得肥厚增生血管翳形成侵犯关节软骨及软骨下骨韧带肌腱损伤最终关节畸形和功能丧失RA的临床表现1关节表现受累关节掌指关节近端指间关节腕肘肩膝关节多见关节炎对称性持续性肿胀和压痛晨僵时间1小时95患者出现晨僵关节畸形晚期关节畸形强直半脱位天鹅颈样改变关节失去功能骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节RA的临床表现2关节外表现类风湿结节心血管血管炎心包炎肺脏肺内结节肺间质纤维化胸膜炎肺A高压眼睛巩膜炎神经病变外周神经病变皮肤溃疡血液系统粒细胞缺乏Feltys综合征肝肾淀粉样改变肝酶升高RARA的几种发展期形式RA病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程年早期051015202530ACR中期晚期KirwanJRJRheumatol200128881886严重程度任意单位6090患者病程呈进展性对于每个关节来讲有早中晚期注意每个关节的治疗窗口RA的实验室检查必检项目1血常规尿常规大便常规2肝肾功能血脂电解质3RF类风湿因子抗CCPANA抗核抗体CRPESR注基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院完成有关检查4X线双手正位片胸片5心电图腹部B超类风湿关节炎的化验检查RA的实验室检查11自身抗体类风湿因子CCP抗体RA33抗体2免疫球蛋白相关化验血沉IgGIgAIgMCIC蛋白电泳3常规检查血常规尿常规肝肾功能4遗传标记HLADR4DR1RA的传统化验RA的实验室检查2项目阳性率RF5070血沉92抗O75CRP增高78CRPESR升高与疾病活动相关RA的特异性抗体RA的实验室检查2名称敏感性特异性类风湿因子RA3336抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体5070254537334892607050708999678978795709098709092类风湿因子RFRA的实验室检查3RF可分为IgMIgGIgA三个亚型临床检测的为IgM型见于70的RA患者特异性89滴度可作为疾病活动性指标之一5的正常人有低滴度阳性可见于病毒感染如肝炎单核细胞增多症抗CCP环瓜氨酸肽抗体RA的实验室检查4RA敏感性7080RA特异性98早期RA阳性1年4070血清阴性RA阳性率40预测RA骨侵蚀是其他风湿病阳性率SLE510PSS6PSA4葡萄糖6磷酸异构酶GPIRA的实验室检查5GPI由T细胞分泌广存于细胞浆和细胞外液尤关节腔内糖酵解和糖异生过程中的重要酶类葡萄糖6磷酸异构酶GPIRA的实验室检查6GPI是一种自身抗原与自身免疫性疾病尤其是RA关系密切GPI抗原对RA的诊断及活动性的判断有很大的临床应用价值成为抗CCP抗体以外的一种标志物影像学检查1X线平片对RA诊断分期病变监测很重要期关节周围软组织肿胀关节端骨质疏松期关节间隙变窄期关节面出现虫蚀样改变期关节脱位骨性强直影像学检查2超声明确关节积液及滑膜炎症CT对关节间隙的分辨率高MRI对早期病变有帮助发病23个月内可发现关节破坏迹象选检项目1心脏超声血管超声2ENA抗可溶性抗原多肽谱3双手增强MR肺部HRCT4肿瘤指标筛查感染性疾病筛查87年ACRRA的分类诊断标准美国风湿病学会ACRRA分类诊断标准1987以下标准中至少有4项关节晨僵1小时3个或3个以上关节区关节炎对称性关节炎手关节炎类风湿结节RF阳性影像学改变6周ACR87年标准的制定不利于RA早期诊断的因素此标准的制定建立在病例对照研究上262例RA262其他风湿病OA纤维肌痛症等RA的病程很长平均77年因病程长症状已很典型或中晚期87年ACR对RA分类标准的不足1过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度的指标同时约有30的RA为RF阴性因此87年标准不能满足早期诊断需求2对RA的诊断有重要价值的抗CCP抗体在1987年标准出台后才被发现故未列入其中87年ACR对RA分类标准的不足3缺乏足够的特异性对早期不典型非活动性RA易漏诊所以不能达到早期治疗的目的ACR和EULAR历经了3年多努力于2009年联合推出了一个有助于RA早期诊断的分类标准并于2010年8月同时类风关杂志上刊出这是20多年来RA分类标准的更新2010年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准建立新分类标准的目的识别具有持缓性慢性或具有侵蚀性的未分化关节炎早期开始。