病历摘要.ppt

病历摘要•内容病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等体格检查实验室检查器械检查•要求书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性 资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊 断依据Date1病历摘要举例刘XX，男，30岁，会计以劳累后心悸气促3年， 发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时 入院3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可 缓解半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼 痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“ 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用 “地高辛”治疗，症状缓解出院后每日服“地高 辛”0、25mg维持，3个月前停服1周前因受凉发 热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促3天来腹胀，尿 少,下肢浮肿，*2体检：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸30 次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg） ，半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽 充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大颈静脉怒张 ，肝颈静脉回流征阳性双肺呼吸音粗糙 ，两肺底可闻小水泡音心尖搏动在左侧 第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触 及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线 外0.5cm，心律齐，心率110次/min，Date3心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向 左腋下传导。

隆隆样舒张期杂音中等度， P2亢进肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下 10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下 肢明显凹陷性水肿白细胞12x109/L，中 性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12 血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满， 食管左房段压迹明显心电图：二尖瓣型P 波，双侧心室肥大Date4首次病程记录•内容简述病史体检和辅助检查的阳性和阴性结果初步诊断意见和依据住院后及时采取的措施下一步诊疗计划•要求在病人入院后，接诊医师下班前完成Date5首次病程记录举例刘XX，男，30岁，会计以劳累后心悸气促3年， 发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时 入院3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可 缓解半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部 疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断 为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全 ”经用“地高辛”治疗，症状缓解出院后每日 服“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服1周前 因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促3天来 腹胀，尿少,下肢浮肿，Date6体检：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸30 次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg） ，半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽 充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大。

颈静脉怒张 ，肝颈静脉回流征阳性双肺呼吸音粗糙 ，两肺底可闻小水泡音心尖搏动在左侧 第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触 及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线 外0.5cm，心律齐，心率110次/min，Date7心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向 左腋下传导隆隆样舒张期杂音中等度，P2 亢进肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm ，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显 凹陷性水肿白细胞12x109/L，中性粒细胞 0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12血沉 40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房 段压迹明显心电图：二尖瓣型P波，双侧 心室肥大Date8入院诊断：①风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭 不全 心功能不全 Ⅲ度， ②上呼吸道感染 入 院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10 % 葡萄糖液500㎖静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0 、4mg加入25%葡萄糖液40㎖静脉缓注，半小时 后心率95次/分，呼吸 25次/分，病人自觉呼吸困 难 减轻继续注意呼吸，心率，血压，尿量等以 开始各项常规检查医师签名 X X XDate9。