重症监护疼痛观察工具和行为疼痛量表用于危重患者疼痛评估的信度与效度.doc

重症监护疼痛观察工具和行为疼痛量表用于危重患者疼痛评估的信度与效度研究背景 危重患者的疼痛普遍存在多数危重患者对 入住 ICU 期间的经历存在不良记忆,其中各种操作引起疼痛 是主要不良记忆之一一些常规护理措施如拔除引流管、伤 口护理、深呼吸、咳嗽练习、吸痰操作、变换体位等均会给 危重患者造成疼痛未有效控制的疼痛可能导致多器官并发 症、持续慢性疼痛甚至焦虑等不良后果准确的评估是有效 实施疼痛管理的基础患者主诉是疼痛评估的金标准,但多数 危重患者由于意识障碍、气管插管等因素不能自我表达所体 验到的疼痛美国疼痛治疗护理协会推荐对无法自我表达的 危重患者可以使用行为观察类疼痛评估工具 常用于不能 言语危重患者疼痛评估的行为指标主要有面部表情、身体活 动、身体姿势、发声反应及机械通气顺应性等目前已研制 有数个工具用于成人危重患者的非言语疼痛评估,其中应用 最广泛的是重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)和行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale, BPS)CPOT由加拿大Gelinas等于2006年设计， 用于 ICU 心外科术后患者的疼痛评估,具有较好的信度和效 度。

BPS 由法国 Payen 等于 2001 年设计,用于气管插管患 者的疼痛评估,Chanques等于2009年修改后形成可用于非 气管插管危重患者的BPS-NI (BPS for non-intubated)中国 大陆和台湾均有研究报道评价 CPOT 和 BPS 用于气管插管 危重患者的疼痛评估,但 BPS 及用于非气管插管患者的BPS-NI 均未见报道 本研究目的在于评价中文版重症监护 疼痛观察工具(CPOT )和行为疼痛量表(BPS)用于评估危重 患者疼痛性与非疼痛性护理操作时的信度和效度,为危重患 者疼痛评估提供有效的工具研究方法 (一)研究对象 选择 2013 年 10 月至 2014 年 1 月入住某三级综合医院重症医学 科ICU的危重患者作为研究对象入选标准：年龄>18岁， 入住ICU>24h，常规护理措施中包括气道内吸痰和无创血压 测量排除标准：诊断为重症肌无力或重型颅脑损伤；使用 肌松剂或冬眠合剂或用药后未恢复的患者；深昏迷；深度镇 静；处于病情突变期,如突发呼吸或心跳骤停等 (二)研究工 具(1)疼痛评估工具1)重症监护疼痛观察工具(CPOT)重 症监护疼痛观察工具包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度 和通气顺应性或发声等 4 个条目,其中,“通气顺应性”和“发声” 分别用于气管插管患者和非气管插管患者。

每个条目有 3 种 描述,根据患者的反应情况分别评为 0-2 分,量表总分为 0-8 分2)行为疼痛量表(BPS)行为疼痛量表(BPS)分为用于机 械通气患者的原BPS和用于非机械通气的BPS-NI,包括面 部表情、上肢活动和通气顺应性或发声等 3 个条目,其中,“通 气顺应性”和“发声”分别用于气管插管和非气管插管患者每 个条目有4种描述，根据患者的反应情况分别评为1~分，量 表总分为3~12分2)病情危重程度评估 急性生理和慢性 健康评分 ll(Acute Physiology and Chronic Heal th Evaluation, APACHEII)由 Knaus 于 1985 年修订评估内容 包括三部分：①急性生理评分；②年龄评分；③慢性健康评 分总分 0-71 分,分值越高患者病情越重,死亡危险性越高 (3)镇静程度评估Ramsay镇静量表(Ramsay Sedation Scale, RSS)由Ramsay于1974年设计，是临床上广泛用于 评估患者镇静水平的量表之一该量表将镇静水平分为6个 等级,从1级的清醒到 6级无反应评价患者的不同镇静状态 (三)研究步骤 (1)病历查阅 查阅病历筛选符合条件的危重患 者,并获取其人口统计学资料和临床信息 ,包括 ID 号、性别、 年龄、是否机械通气、是否正在使用镇痛药、是否正处于镇 静状态及其镇静程度的RSS镇静评分、APACHE II评分、 当前意识状态等。

2)行为观察疼痛评估 将危重患者常规护 理中的气道内吸痰(经鼻或气管内吸痰)和无创血压测量两项 护理操作分别视为疼痛性干预措施(P)和非疼痛性干预措施 (NP),使用CPOT和BPS分别评估研究对象在两项护理操作 前和操作过程中的行为表现,不对研究对象施加其他干预措 施选取1名ICU护士作为研究助手,经过培训和考核后与 研究者同时对危重患者进行疼痛评估责任护士在危重患者 有需求时实施以上护理操作,评估者分别观察危重患者在疼 痛性操作前的静息状态(P0)、疼痛性操作过程中(P1)和非疼 痛性操作前静息状态(NPo)、非疼痛性操作过程中(NP1)的行 为反应同一例患者接受两种操作先后顺序根据便利性原则 选择,两种操作间隔时间(前一项操作结束至后一个操作开始) 均大于0.5h但不超过4h，以避免不同操作对患者的行为表现 产生影响,并保证准确性及便于实施 (3)结果记录 每次评 估可获得CPOT和BPS各4个疼痛评估结果评估者对危 重患者在不同时机的行为表现进行观察后,根据两个量表各 个条目不同等级的评估要点,将两个行为观察疼痛评估工具 各个条目的得分及疼痛评估总分记录在《危重患者行为观察 疼痛评估记录单》中。

(四)统计分析 量表的内部一致性信 度使用Cronbach a系数评价；并使用Pearson相关系数评 价量表的重测信度；不同评估者间一致性采用 Kappa 系数 k 表示通过 Mann-Whitney 非参数检验比较不同操作的操作 前静息状态与操作过程中的疼痛评估得分差异是否显著、疼 痛性操作过程中和非疼痛性操作过程中的评分差异是否显 著评价量表的判别效度两个量表之间的关联使用 Pearson 相关分析,并采用 Bland-Altman 图法比较两个量表的一致性 分别计算两个量表在不同疼痛临界值情况下对患者疼痛情 况判断的一致率 研究结果 共纳入126例患者,完成1 17 例患者 152份有效疼痛评估,获得 608份疼痛评估数据其 中,男性 84例(71.8%),女性 33例(28.2%),年龄57.97±16.31 岁(18 ~ 89岁)评估时使用机械通气患者65 例(55.6%),使 用镇痛药物患者 40 例(34.2%),使用镇静药物患者 24 例 (20.5%)°RSS 镇静评分平均 3.58±0.97 分(2-5 分),APACHE II 评分平均 23.28±6.63 分(7-39 分)。

(一)量表信度 (1)量表 内部一致性用于危重患者疼痛评估时,CPOT内部一致性 Cronbach a 系数 0.795,用于气管插管患者和非气管插管患 者分别为0.785和0.812OBPS内部一致性Cronbacha系数 0.791,用于气管插管患者和非气管插管患者分别为 0.781 和 0.812O (2)组内相关系数 危重患者 CPOT 疼痛评分在 P0、 P1 、NP0、NP1 等四个时机的组内相关系数 ICC 为 0.859； 危重患者 BPS 疼痛评分在四个时机的 ICC 为 0.803O (3) 重测信度 危重患者在疼痛性护理操作前与非疼痛性护理操 作前的CPOT评分Pearson相关系数r为0.942,P0.05 ;两 个时机使用 BPS 评估的疼痛得分之间的差异不显 著,Z=-1.845,P>0.05o (三)两个量表的比较使用CPOT量 表评估的危重患者疼痛得分与使用 BPS 评估的疼痛得分之 间具有显著的相关性,Pearson相关系数r=0.949, P<0.001. Bland-Altman 图比较两种评估方法,95%以上的散点位于一 致性界限范围内四)量表临界值 分别将CPOT以》2分、 »13分为疼痛临界值，BPS以n4分、>5分、>6分和n7分为 疼痛临界值,并计算不同疼痛临界值时两个量表判断的患者 疼痛情况的一致率,结果显示以 CPOT>2 分和 BPS>5 分时, 两者对患者疼痛的判断结果一致率最高,达到 95.9%,此时 CPOT 与 BPS 判断为疼痛的患者分别有 259 例(42.6%)和 244例(40.1%)。

研究结论 重症监护疼痛观察工具(CPOT) 与行为疼痛量表(BPS)用于中国危重患者疼痛评估具有较好 的信度和效度两个量表之间强烈相关且对危重患者疼痛评 估具有良好的一致性重症监护疼痛观察工具(CPOT)与行为 疼痛量表(BPS)均可作为危重患者疼痛评估实践选择使用的 工具。