护理不良事件鱼骨图案例分析1.ppt

简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者死亡，压疮未扩散发展护理巡视工作没落实（主要）入院教育不到位（主要）工作忙，人员少，没有定期巡视、加液团队协作分工效率低未提前预见问题，提前准备呼叫器功能损坏，无法及时沟通未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法未向患者解释住院的常见、共性问题患者知识储备少，缺乏常识无家人陪伴，只能求助护士医患沟通不足（主要）患者精神紧张、忧虑（次要）呼叫器频繁响呼叫器频繁响发生跌倒发生跌倒未做好病区管理（主要）健康教育不到位（主要）未做好患者跌倒风险评估（主要）当班护士未及时清点病人当班护士未及时发现病人的去向未做好住院安全宣教未告知患者预防低血糖的注意事项未告知患者外出注意事项患者入院后未及时评估患者低血糖病史未及时评估患者跌倒风险 简要情况说明：患者普自凤，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院门口晕倒，急诊人员就手腕带信息通知我科，我科立即派人员前往处理，后病人神志恢复，无其它损伤带教老师原因一（主要） ：带教不规范带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程同学操作不熟练、不仔细同学自我保护意识不强没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教同学因素（次要）发生针刺伤发生针刺伤 简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。

做好同学心理安慰护士原因一（主要） ：化疗药物使用安全意识不强护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险医生未给化疗患者留置深静脉置管输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管医生因素（次要）化疗药物化疗药物渗漏渗漏 简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退带教老师原因一（主要） ：带教不规范带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程同学操作不熟练、不仔细同学自我保护意识不强没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教同学因素（次要）发生针刺伤发生针刺伤 简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。