胸壁疾病及原发性纵膈肿瘤.ppt

胸胸 壁壁 疾疾 病病（（ CHEST WALL DISEASE）1漏斗胸（漏斗胸（FUNNEL CHEST））定义： 胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深临床床表表现：：症状：症状：压迫症状，活迫症状，活动能力受限能力受限体征：胸廓畸形、体征：胸廓畸形、轻度度驼背、腹部突出背、腹部突出辅检: 胸片可胸片可见下段胸骨向后凹陷、下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明凹陷明显2024/8/263治治疗：：手术矫正：早期效果较好3～4岁后即可手术方法：1、胸肋抬举术：切断膈肌与胸骨剑突附着部分，充分游离胸骨与肋软骨背面，切断所有下陷肋骨，肋软骨，胸骨连接处胸骨柄体交界处断，矫正胸廓，妥善固定手术创伤大，目前此方法基本不用）2、胸骨翻转术（NUSS术）：￿（手术创伤小，目前常用方法）￿￿￿￿2024/8/2672024/8/2682024/8/269NUSS术用具：2024/8/2610NUSS手术方法：2024/8/2611NUSS手术方法：2024/8/2612NUSS手术方法：2024/8/2614NUSS手术方法：NUSS手术方法：2024/8/2616非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎（（TIETZE  DISEASE））￿  2024/8/2617一．一．   病病￿￿￿￿因因￿ ￿ 病毒感染病毒感染 胸肋关胸肋关节韧带损伤 内分泌异常内分泌异常  风湿湿 2024/8/2618二．二．  ￿  ￿病理解剖病理解剖￿ ￿   肋肋软骨骨细胞体胞体积增大增大 肋肋软骨本身骨本身组织结构无明构无明显病理改病理改变。

2024/8/2619三三.  临床表现临床表现 好发部位：         胸骨旁第2－4肋软骨，以第2 肋软        较常见多侵犯单根肋软骨，偶见        多根或左右两侧同时累及者肋弓        部位也可受累及女性多见2024/8/2620   症 状：      病变肋软骨肿大增粗，伴有疼痛常突然发病，疼痛常在患侧上肢活动，咳嗽或侧身运动时加重疼痛性质多为钝痛       临床症状常在2－3周内自行缓解 （自限性），但常可反复发作病程可持续数月或数年2024/8/2621•      体征：￿￿￿￿疼痛部位肋软骨肿大增粗，表面光滑，有明显压痛，表面皮肤无炎症表现（红、肿、热），与肋软骨无粘连 实验室检查：       a. X 线检查：一般无异常发现，但需排除胸内病变       b. 血常规检查：  无异常        c. 病理检查：    无特异四．四．   诊诊￿￿￿￿断断 肋软骨肿大伴疼痛，无全身症状，                    X线检查无异常，   能排除胸壁结核，肋骨骨髓炎，                     肋软骨肿瘤。

2024/8/2623五五. 治治￿ ￿疗疗￿ ￿￿  休息    上肢制动  对症治疗              a) 药物止痛（消炎痛，布洛芬等）             b) 局部封闭  （普鲁卡因，强的松龙）             c)穿刺减压             d) 理疗--红外线、热敷             e) 中医中医（活血化淤）2024/8/2624  手术治疗     手术指征：     a.长期治疗后疗效不佳，影响工作及 情绪者     b.不能排除肋软骨恶性肿瘤者 手术方法：肋软骨切除术2024/8/2625            胸胸￿ ￿壁壁￿ ￿结结￿ ￿核核￿ ￿￿ ￿（（CHEST WALL TUBERCULOSIS）） 2024/8/2626一一. 概概￿ ￿念：念：            胸壁组织，包括胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨遭受结核菌感染，形成脓肿或慢性胸壁窦道，称为胸壁结核2024/8/2627二二. 病病￿ ￿因因￿ ￿￿ 胸壁结核常继发于肺和胸膜结核原发者少见￿2024/8/2628三三. 病理解剖病理解剖￿ ￿￿ 结核菌侵入胸壁途径：     a.  淋巴播散：肺（胸膜，胸椎）结核，胸壁淋巴结（胸骨旁/肋间胸壁组织（壁层胸膜外结核性脓肿）      b. 直接蔓延：肺（胸膜，胸椎）      c. 血行途径：结核杆菌…血循环…胸骨/肋骨…结核性         骨髓炎…穿破骨皮质…胸壁组织2024/8/2629病理形态：  哑铃状脓肿（寒性脓肿）：            灰白色无臭结核性脓液，               干酪样物质。

  胸壁窦道：              边缘潜行凹陷，纤维组织收缩，               肉芽组织水肿  皮肤溃疡： 2024/8/2630 2024/8/2631四四.  临床床表表现：：一般结核感染表现：虚弱，疲乏，盗汗，低热                寒性脓肿：压痛不明显，可有波动感，无红、肿、热、痛急性炎症反应：如继发化脓性感染，局部可出现                 表现（红，肿，热，痛）及全身反应窦道：脓肿破溃后胸壁局部出现皮肤溃疡，经久不愈（黄白色脓液，干酪样物质）， 2024/8/2632 五五.   诊诊￿￿￿￿断：断： 临床表现：        胸壁慢性，无急性炎症改变，无痛性肿块或       先有肿块而后穿破胸壁皮肤，形成慢性窦道者       患者有肺结核或结核性胸膜炎病史  病理检查：         诊断性肿块穿刺（涂片/培养）         窦道组织病理检查2024/8/2634  影像学检查：          胸膜增厚，胸壁软组织阴影，胸骨           肋骨骨质破坏征，同时了解有无           肺内活动性结核病变。

 实验室检查：              如其它部位结核活动，                       血沉（ASO）加快               如合并感染，                       可出现白细胞计数增加2024/8/2635六六. 鉴别诊断鉴别诊断￿￿￿￿化脓性胸壁脓肿  肋骨 胸骨骨髓炎 胸壁肿瘤 （良，恶性）2024/8/2636七．七．   治治￿￿￿￿疗疗￿ ￿：：全身支持：          休息  营养抗结核治疗：      抗结核特异性药物治疗                        如合并化脓性感染，应用抗生素局部治疗：          a.  肿块穿刺,  可反复进行，                   局部应用抗结核药物，加压包扎            b. 合并急性化脓性感染者……切开引流￿2024/8/2637  手术治疗：     手术适应征：      a. 寒性脓肿较大，病变范围广（ 有窦道，溃疡及组织破坏 )                b. 伴有肋骨破坏       c. 药物（穿刺）治疗无效及反复继发感染者      d. 原发结核稳定，全身一般情况良好2024/8/2638 手术方法 ：   结核病灶切除术：    彻底切除胸壁结核病变组织，消除残腔，术后加压包扎。

术后继续抗结核治疗6月以上2024/8/2639胸壁胸壁肿瘤瘤（（BREAST TUMORS））指胸廓深部软组织，肌，骨骼的肿瘤2024/8/2640胸壁胸壁肿瘤分原瘤分原发性与性与继发性两性两类Ø原发性良性肿瘤以脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤和骨软骨瘤多见Ø原发性恶性肿瘤以软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和神经肉瘤多见￿Ø继发性胸壁肿瘤是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，主要是转移癌￿胸壁肿瘤分类胸壁肿瘤分类Ø良性生长慢明显，边界清楚、表面光滑、可活动 Ø恶性生长迅速，疼痛瘤边界不清，外形不规则，较固定 ØX线可明确肿瘤的位置与胸腔的关系Ø活组织检查，可以确定肿瘤的性质￿胸壁肿瘤诊断胸壁肿瘤诊断Ø原发胸壁肿瘤在条件许可均作切除治疗Ø转移性肿瘤若原发病变亦可手术治疗Ø恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除Ø切除后胸壁缺损面积大者应同期作修补Ø放疗和化疗作为综合治疗的一部分胸壁肿瘤治疗胸壁肿瘤治疗  分分类1.局限性胸膜间皮瘤2.弥漫性胸膜间皮瘤3.胸膜转移瘤胸膜肿瘤胸膜肿瘤X线表现线表现局限型：局限型：圆形或形或椭圆形阴影，形阴影，大小不一，大小不一，软组织密度，密度，边缘光滑，分叶状少光滑，分叶状少见，偶，偶见点状点状钙化，呈化，呈钝角与胸壁相角与胸壁相交。

部分病例有蒂部分病例有蒂少有胸腔少有胸腔积液及肋骨破坏液及肋骨破坏￿ ￿CT表现表现局限型局限型：软组织肿：软组织肿块影，中等密度块影，中等密度或中等信号，肿或中等信号，肿瘤邻近胸膜均匀瘤邻近胸膜均匀或不规则增厚或不规则增厚 右侧恶性胸膜间皮瘤右侧恶性胸膜间皮瘤X线表现线表现弥漫型弥漫型：广泛胸膜增厚，胸膜面多个大小不等：广泛胸膜增厚，胸膜面多个大小不等结节，，不能自行吸收的胸腔不能自行吸收的胸腔积液可见纵隔肺隔肺门淋巴淋巴结增增大及肋骨破坏大及肋骨破坏CT弥漫型弥漫型：弥漫性不：弥漫性不规则性胸膜增厚及性胸膜增厚及结节状，状，可累及叶可累及叶间胸膜及伴有胸膜及伴有同同侧胸腔胸腔积液亦可侵液亦可侵犯犯纵隔、心包、胸壁及隔、心包、胸壁及肺内肋骨和椎体破坏肋骨和椎体破坏CT增增强扫描描时见肿瘤瘤明明显强化胸膜转移瘤胸膜转移瘤原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤    定义定义:   由胸骨、胸椎由胸骨、胸椎,两侧纵两侧纵隔胸膜围成的上至颈隔胸膜围成的上至颈部下至膈肌的间隙部下至膈肌的间隙.纵隔解剖与分区纵隔解剖与分区 分区（四分法）分区（四分法）: 以胸骨角与第以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上下胸椎下缘的水平连线分为上下两部分两部分;以心包前后界为界分为前中后三部分以心包前后界为界分为前中后三部分纵纵隔疾病隔疾病纵纵隔的位置：位于胸廓隔的位置：位于胸廓中央。

前界：胸骨，后中央前界：胸骨，后界：胸段脊柱，两界：胸段脊柱，两侧侧界：界：纵纵隔胸膜，上界：胸廓隔胸膜，上界：胸廓上口，下界：膈上口，下界：膈其内包含大血管、气管其内包含大血管、气管及食管，神及食管，神经组织经组织，淋，淋巴巴组织组织及脂肪及脂肪组织组织分分为肿为肿瘤性疾病及非瘤性疾病及非肿肿瘤性疾病瘤性疾病病因病因1.1.胚胎学说胚胎学说 遗留于纵隔内的残存胚芽是形成纵隔肿瘤的重遗留于纵隔内的残存胚芽是形成纵隔肿瘤的重要原因如畸胎瘤如畸胎瘤2.2.组织迷走学说组织迷走学说 纵隔外的组织异位种植于纵隔内，异常生长而纵隔外的组织异位种植于纵隔内，异常生长而发生为肿瘤如纵隔内甲状腺肿瘤发生为肿瘤如纵隔内甲状腺肿瘤3.3.组织突变学说组织突变学说 纵隔内的组织在一定原因作用下，组织细胞发纵隔内的组织在一定原因作用下，组织细胞发生突变形成肿瘤如恶性淋巴瘤生突变形成肿瘤如恶性淋巴瘤常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤——神经源性肿瘤神经源性肿瘤Ø植物神经系统肿瘤植物神经系统肿瘤Ø起源于外围神经的肿瘤起源于外围神经的肿瘤好发于后纵隔好发于后纵隔, ,多为单个，良性多于恶性多为单个，良性多于恶性常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤----畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿Ø表皮样囊肿表皮样囊肿Ø皮样囊肿皮样囊肿Ø畸胎瘤畸胎瘤好发于前纵隔好发于前纵隔, ,大多为良性，少数为恶性（大多为良性，少数为恶性（10%10%））常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤——胸腺瘤胸腺瘤Ø 皮质型皮质型Ø￿ ￿髓质型髓质型Ø￿ ￿混合型混合型多位于前上纵隔，多位于前上纵隔，15%15%合并重症肌无力合并重症肌无力重症肌无力重症肌无力50%50%合并胸腺瘤或胸腺增生合并胸腺瘤或胸腺增生潜在恶性潜在恶性常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤——纵隔囊肿纵隔囊肿食管囊肿食管囊肿气管囊肿气管囊肿良性良性常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤——胸内异位胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤组织肿瘤和淋巴源性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿淋巴源性肿瘤均为恶性淋巴源性肿瘤均为恶性常见的纵隔肿瘤常见的纵隔肿瘤——其它肿瘤其它肿瘤Ø  血管源性血管源性Ø  脂肪组织性脂肪组织性Ø  结缔组织结缔组织Ø  间叶组织间叶组织临临床表床表现现纵纵隔隔肿肿瘤引起的症状以瘤引起的症状以压压迫症状迫症状为为主，且与主，且与肿肿瘤瘤的大小、部位及良的大小、部位及良恶恶性有关性有关上腔静脉受上腔静脉受压压：：头头、、颈颈、上肢回流受阻（淋、上肢回流受阻（淋巴瘤或巴瘤或转转移瘤多移瘤多见见））气管受气管受压压：喘憋、咳嗽（胸内甲状腺：喘憋、咳嗽（胸内甲状腺肿肿、胸、胸腺瘤、淋巴瘤）腺瘤、淋巴瘤）食管受食管受压压：吞咽困：吞咽困难难（后（后纵纵隔隔肿肿瘤）瘤）神神经经受受压压：：恶恶性性肿肿瘤多瘤多见见诊诊 断断X X线片线片C TC T诊诊 断断超超 声声核素扫描核素扫描诊诊 断断颈部颈部LNLN活检活检气管镜、食管气管镜、食管镜、纵隔镜镜、纵隔镜诊诊 断断诊断性放射治疗诊断性放射治疗治治 疗疗除恶性淋巴源肿瘤适用放疗外，绝大除恶性淋巴源肿瘤适用放疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无手术禁忌多数原发性纵隔肿瘤只要无手术禁忌症，均应外科手术治疗症，均应外科手术治疗胸内甲状腺胸内甲状腺肿肿胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿：多：多见见，，为颈为颈部甲状腺部甲状腺肿肿的延的延续续，，特征是两者相特征是两者相连连迷走甲状腺迷走甲状腺肿肿：少：少见见（迷走甲状腺是（迷走甲状腺是发发育育时时部部分甲状腺胚基脱离分甲状腺胚基脱离进进入入纵纵隔内形成），与隔内形成），与颈颈部部甲状腺无关系甲状腺无关系肿肿瘤瘤较较大大时时出出现邻现邻近近结结构受构受压压的症状，以气管受的症状，以气管受压为压为主主查查体体时肿时肿物随吞咽运物随吞咽运动动上下移上下移动动X X线线表表现现正位胸片可正位胸片可见见上上纵纵隔影增隔影增宽宽，或密度增高的，或密度增高的软组软组织织影，向两影，向两侧侧或一或一侧侧突出，且突出突出，且突出软组织软组织影与影与颈颈部相部相连连。

并可并可见见气管受气管受压压、、变变形或移位形或移位侧侧位胸片可位胸片可见见胸骨后透亮度减低，以前上胸骨后透亮度减低，以前上纵纵隔隔为为主主CTCT表表现现位置关系：位置关系：肿肿物位于气管前方或物位于气管前方或侧侧方，可方，可见邻见邻近近结结构受构受压压、移位征象、移位征象相相邻组织邻组织关系：冠状位重建可关系：冠状位重建可显显示其与示其与颈颈部甲状部甲状腺相腺相连连病病变变密度：可有出血、囊密度：可有出血、囊变变及及钙钙化等化等强强化后化后肿肿物成持物成持续续性的明性的明显强显强化化胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿甲状腺肿￿囊肿胸腺瘤胸腺瘤起源于未退化的胸腺起源于未退化的胸腺组织组织，前，前纵纵隔常隔常见见，多，多见见于于成年人成年人组织组织学上分学上分为为上皮上皮细细胞型、淋巴胞型、淋巴细细胞型及混合型胞型及混合型良良恶恶性程度上分性程度上分为为非侵非侵袭袭性（有包膜）和侵性（有包膜）和侵袭袭性性（包膜不完整）（包膜不完整）临临床表床表现现上典型特征是与自身免疫病相关（上典型特征是与自身免疫病相关（约约1/31/3患者并患者并发发自身免疫疾病）。

比如自身免疫疾病）比如该该病与重症肌病与重症肌无力之无力之间间的关系X X线线表表现现正位胸片可正位胸片可见纵见纵隔影增隔影增宽宽，若病，若病变变成囊性成囊性则则可可见见病病变变形形态态上窄下上窄下宽宽侧侧位胸片可位胸片可见肿块见肿块影多位于前影多位于前纵纵隔内隔内CTCT表表现现位置：多位于前位置：多位于前纵纵隔中部，少数位置隔中部，少数位置较较高或高或发发生生在后在后纵纵隔甚至隔甚至纵纵隔外隔外形形态态：呈：呈类圆类圆形，可有分叶侵形，可有分叶侵袭袭性胸腺瘤呈浸性胸腺瘤呈浸润润性生性生长长，，边缘边缘不不规则规则邻邻近近结结构：侵及胸膜者可构：侵及胸膜者可见见胸膜胸膜结节结节形成或胸腔形成或胸腔积积液，侵及心包者可出液，侵及心包者可出现现心包心包积积液液部分胸腺瘤可有囊部分胸腺瘤可有囊变变强强化后化后肿肿物呈均匀性物呈均匀性强强化化良性胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤界限不清侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤（均匀强化）男性，56岁左下胸部疼痛数月恶性胸腺瘤畸胎瘤畸胎瘤生殖生殖细细胞胞肿肿瘤，属于瘤，属于发发育异常所致育异常所致分分为为囊性畸胎瘤与囊性畸胎瘤与实实性畸胎瘤，均含有多种性畸胎瘤，均含有多种类类型型的的组织组织临临床表床表现现：：肿肿瘤瘤较较小可无症状，多在常小可无症状，多在常规检查规检查中中发现发现，，较较大大时时可出可出现纵现纵隔隔肿肿瘤的一般瘤的一般临临床症状，床症状，若若发发生支气管瘘，生支气管瘘，则则可出可出现现咳嗽、咯血，典型咳嗽、咯血，典型时时可咳出毛可咳出毛发发、、钙钙化物等化物等X X线线表表现现位置：多位于前位置：多位于前纵纵隔，尤其是心隔，尤其是心脏脏与大血管交界与大血管交界处处，左，左侧侧多于右多于右侧侧形形态态：呈：呈类圆类圆形，可有形，可有轻轻度分叶，大小不等；若度分叶，大小不等；若肿肿瘤瘤继发继发感染后周感染后周围围出出现现粘粘连连可呈可呈锯齿锯齿状状边缘边缘，，或形成毛剌征或形成毛剌征密度：混合密度影，骨骼影有明确的密度：混合密度影，骨骼影有明确的诊诊断意断意义义CTCT表表现现囊性畸胎瘤多囊性畸胎瘤多为为厚壁囊厚壁囊肿肿，可明确，可明确显显示壁的厚示壁的厚度度CTCT值值：含有脂肪成分的畸胎瘤：含有脂肪成分的畸胎瘤CTCT值值可可为负值为负值，，多多为为-25~-50HU-25~-50HU；；钙钙化或骨骼成分呈化或骨骼成分呈CTCT值值大于大于100HU100HU的高密度影的高密度影可可显显示畸胎瘤的囊示畸胎瘤的囊实实性成分，及瘤灶与周性成分，及瘤灶与周围结围结构关系，浸构关系，浸润润性生性生长长提示提示恶恶性性强强化后表化后表现为现为不均匀不均匀强强化，瘤灶一化，瘤灶一过过性性显显著著强强化常提示化常提示恶恶性性畸胎瘤畸胎瘤（混合密度影及压迫征象）畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤男性，22岁，无自觉症状。

右侧畸胎瘤男性，33岁，胸闷不适1年左侧畸胎瘤男性29岁，胸闷不适半年，近期加重伴胸痛右侧胸腔巨大畸胎瘤恶变（鳞癌）￿淋巴瘤淋巴瘤起源于淋巴起源于淋巴组织组织的的恶恶性性肿肿瘤，通常分瘤，通常分为为霍奇金淋霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类类临临床表床表现现：早期多无明：早期多无明显肿显肿大，可触及大，可触及肿肿大淋巴大淋巴结结；中晚期出；中晚期出现发热现发热、消瘦、乏力等症状及、消瘦、乏力等症状及肿肿瘤瘤压压迫出迫出现现的症状的症状影像表影像表现现X X线线表表现为纵现为纵隔影增隔影增宽宽，以上，以上纵纵隔隔为为主；主；CTCT可更可更清楚清楚显显示示肿肿大的淋巴大的淋巴结结，以前，以前纵纵隔和支气管旁隔和支气管旁组组更常更常见见肿肿物物较较大大时时可出可出现现坏死，很少出坏死，很少出现钙现钙化化CTCT增增强检查强检查可可见见有有轻轻度度强强化化肿肿物侵犯物侵犯邻邻近近结结构出构出现现相相应应的表的表现现（胸膜、肺（胸膜、肺组组织织、心包等）、心包等）淋巴瘤淋巴瘤（浸润性生长）男性，35岁恶性淋巴瘤男性￿37岁，人体免疫缺陷病毒阳性患者体重下降伴呼吸困难半年。

非何杰金氏淋巴瘤神神经经源性源性肿肿瘤瘤常常见见的的纵纵隔隔肿肿瘤，瘤，90%90%位于后位于后纵纵隔椎旁隔椎旁间间隙隙临临床表床表现现：多无明：多无明显显症状，症状，较较大大时时会有会有压压迫症状迫症状分分为为两种两种类类型型交感神交感神经经源性：源性：节细节细胞神胞神经经瘤常瘤常见见，，节节神神经经母母细细胞瘤与交感神胞瘤与交感神经经母母细细胞瘤胞瘤为恶为恶性，性，较较少少见见周周围围神神经经源性：神源性：神经经鞘瘤、神鞘瘤、神经纤维经纤维瘤、瘤、恶恶性性神神经经鞘瘤等鞘瘤等X X线线表表现现位于后位于后纵纵隔脊柱旁，隔脊柱旁，侧侧位胸片位胸片较较明明显显类圆类圆形或形或哑铃哑铃形，后者部分位于椎管内，可形，后者部分位于椎管内，可见见骨骨质质破坏及椎破坏及椎间间孔孔扩扩大的表大的表现现CTCT表表现现位于脊柱旁，位于脊柱旁，类圆类圆形均匀密度影形均匀密度影肿肿物累及椎管内外物累及椎管内外时时，可，可见见明明显显的的哑铃哑铃形改形改变变良良恶恶性性鉴别鉴别：：边边界是否光整、密度是否均匀界是否光整、密度是否均匀节细胞神经瘤男性，60岁。

神经节瘤神经源性肿瘤男性，75岁神经纤维瘤男性，27岁，轻咳1个月神经鞘瘤男性,￿3岁,￿发现明显的腹部包块神经母细胞瘤谢谢大大家家 ！！。