压疮风险评估.ppt

压疮护理压疮护理南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院汇报内容汇报内容l一、压疮评估一、压疮评估l二、压疮预防二、压疮预防l三、压疮处理三、压疮处理l四、压疮护理的误区四、压疮护理的误区压疮评估压疮评估压疮评估压疮评估压疮评估压疮评估 怀疑深层组织损伤期l潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷l特别说明：此期必须在清创后才能准确分期特别说明：此期必须在清创后才能准确分期ⅠⅠ 期期 压压 疮疮 皮肤受压皮肤受压 血运障碍血运障碍 缺氧缺氧 皮肤表皮潮红皮肤表皮潮红 产生红斑产生红斑 出现指压不会变白的红印出现指压不会变白的红印↙表现：红、肿、热、表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为完整性未破坏，为可逆性改变可逆性改变ⅡⅡ 期期 压压 疮疮完整的水疱完整的水疱 分离的表皮层分离的表皮层水疱破裂水疱破裂 表皮分离后破裂表皮分离后破裂表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表现：疼痛、水疱、表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑破皮或小浅坑ⅢⅢ 期期 压压 疮疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织但尚未穿透筋膜及肌肉层但尚未穿透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状的深凹，伤表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感但伤口基部基本无痛感ⅣⅣ 期期 压压 疮疮 暴露的骨骼暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液瘘管、渗出液压压 疮疮 分分 期期 不可分期：不可分期：l失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。

定正真的深度和分期l特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除l外源性因素外源性因素l内源性因素内源性因素二、压疮危险因素二、压疮危险因素压疮压疮------外源性因素外源性因素 1 1、压力；、压力； 2 2、剪切力；、剪切力； 3 3、摩擦力；、摩擦力； 4 4、潮湿1、营养、营养2、组织灌注状态、组织灌注状态3、年龄、年龄4、体重、体重5、体温、体温6 6、精神心理因素、精神心理因素 压疮压疮---内源性因素内源性因素三、压疮常见部位三、压疮常见部位坐坐位位压压 疮疮 常常 见见 部部 位位仰仰卧卧位位压压 疮疮 常常 见见 部部 位位俯俯卧卧位位压压 疮疮 常常 见见 部部 位位侧侧卧卧位位v老年人老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加变薄，皮肤易损性增加v肥胖者肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力过重的机体增大了承重部位的压力v身体衰弱者、营养不佳身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护肪组织的保护v神经系统疾病者神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长长期卧床，身体局部组织长期受压期受压v水肿病人水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力承重部位的压力v疼痛病人疼痛病人 强迫体位而活动减少强迫体位而活动减少v石膏固定病人石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整翻身活动受限，局部不平整v大小便失禁病人大小便失禁病人 理化因素的刺激理化因素的刺激v发热病人发热病人 排汗增多，刺激皮肤排汗增多，刺激皮肤v使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 活动减少活动减少四、压疮高危人群四、压疮高危人群Braden评估表估表评分内容评分内容 评分标准评分标准 1分　分　 2分　分　 3分　分　 4分分感觉感觉 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻度受限轻度受限 未受损害未受损害潮湿潮湿 持久潮湿持久潮湿 非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿 很少潮湿很少潮湿活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行移动移动 完全不能完全不能 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限营养营养 非常差非常差 可能不足可能不足 适当适当 良好良好（摩擦和（摩擦和剪切力）剪切力） 有问题有问题 有潜在问题有潜在问题 无明显问题无明显问题总分总分:判定标准判定标准l15~18分：分： 轻度危险轻度危险l13~14分：分： 中度危险中度危险l10~12分以下：分以下： 高度危险高度危险l9分以下：分以下： 极度危险极度危险压疮护理压疮护理 压疮评估时机压疮评估时机l首次评估：首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤所有入院患者都必须筛查皮肤有无压疮，入院时高危患者评估率达有无压疮，入院时高危患者评估率达100%。

l再次评估再次评估:高危患者以后高危患者以后24~48h评估评估1次，次，病情变化时随时评估，危重患者每班检查病情变化时随时评估，危重患者每班检查皮肤压疮评估压疮评估小结小结——压疮评估流程压疮评估流程l第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者危重和意识不清患者l第二步：选择第二步：选择Braden计分表评估计分表评估l第三步：采用询问、观察和检查的方法现第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估场评估l第四步：统计总分，判断压疮危险因素第四步：统计总分，判断压疮危险因素l第五步：根据不同危险程度处理第五步：根据不同危险程度处理压疮预防压疮预防预防压疮的关键措施流程压疮预防压疮预防 入院患者预防压疮流程入院患者预防压疮流程1.患者入院，床位护士患者入院，床位护士2小时内检查皮肤小时内检查皮肤2.床位护士床位护士2小时内小时内Braden评估压疮风险评估压疮风险3. Braden 分值＜分值＜16分使用防压疮床垫，翻身记录分使用防压疮床垫，翻身记录4. Braden ＜＜12分有预警标识，护士长本班访视病人分有预警标识，护士长本班访视病人 分值＜分值＜12分特殊受压部位使用减压敷料分特殊受压部位使用减压敷料6. Braden 分值＜分值＜12分分 告知家属告知家属7.分值＜分值＜12分床位护士分床位护士48h内填写预警上报表内填写预警上报表8.分值＜分值＜12分科护士长一周内访视病人，填写监管记录分科护士长一周内访视病人，填写监管记录9.指导护工翻身使用便器技巧指导护工翻身使用便器技巧10.告知家属预防压疮的措施、营养知识、、、告知家属预防压疮的措施、营养知识、、、压疮预防压疮预防预防措施预防措施压疮创面的处理压疮创面的处理 压疮的处理原则压疮的处理原则•缓解压力、摩擦力、剪切力缓解压力、摩擦力、剪切力•避免避免伤口基部过度伤口基部过度潮湿潮湿•加强加强营养营养治疗治疗•对压疮进行对压疮进行正确正确的分期评估的分期评估，采取恰当的，采取恰当的创面处创面处理方法理方法和选择和选择合适的敷料合适的敷料，促进压疮愈合，促进压疮愈合压疮创面的处理压疮创面的处理压疮创面的处理压疮创面的处理创面护理操作流程l协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下l移除旧敷料，辨别压疮及分期l创面的局部评估：观察压疮的部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等l针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理压疮创面的处理压疮创面的处理一期：淤血红润期一期：淤血红润期l禁忌按摩；l粘贴透明薄膜，如无脱落通常一周左右更换；l或每隔4-6h应用赛肤润轻揉受压部位。

l只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面赛肤润是一种液体辅料赛肤润是一种液体辅料  ◆每天使用可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等引起的症状，同时保护危险部位的皮肤  ◆可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保护皮肤  ◆可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等 ◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用 适应症适应症：压力性溃疡（如：I 期红斑期;II期未破损的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表面 二期：炎性浸润期二期：炎性浸润期l直径<5mm的水疱，粘贴透明敷料l直径>5mm的大水疱按血疱处理的方法v 血疱和水疱的处理血疱和水疱的处理l安尔碘消毒--用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净--针刺后将液体排出--粘贴透明敷料--并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3-4针—外层用纱布l根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布；透明敷料如没有松脱一般7-10天更换l或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布，内层敷料2-3天更换一次。