(01) 住院病案首页(20221122).docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑(01) 住院病案首页(20221122) 上海日月星护理院 (组织机构代码： 05769171-1) 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出世日期 年 月 日 年龄 岁 国籍 (年龄缺乏1周岁的) 年龄 月 新生儿出世体重 克 新生儿入院体重 克 出世地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位 邮编 联系人姓名 关系 地址 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 分 入院后确诊日期 年 月 日 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院 出院 病情 处境 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院 出院 病情 处境 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.处境不明，4.无 入院病情：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他 损伤、中毒的外部理由 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 输血回响 □ 1.无 2.有 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 手术及 手术及 手术级别 操作编码 操作日期 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 / / / / / / / / / 麻醉方式 麻醉医师 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院筹划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元)：总费用 (自付金额： ) 1.综合医疗服务类：⑴ 一般医疗服务费： ⑵ 一般治疗操作费： ⑶ 护理费： ⑷ 其他费用： 2.诊断类：⑸ 病理诊断费： ⑹ 测验室诊断费： ⑺ 影像学诊断费： ⑻ 临床诊断工程费： 3.治疗类：(9) 非手术治疗工程费： (临床物理治疗费： ) ⑽ 手术治疗费： (麻醉费： 手术费： ) 4.康复类：⑾ 康复费： 5.中医类：⑿ 中医治疗费： 6.西药类：⒀ 西药费： (抗菌药物费用： ) 7.中药类：⒁ 中成药费： ⒂ 中草药费： 8.血液和血液制品类：⒃ 血费： ⒄ 白蛋白类制品费： ⒅ 球蛋白类制品费： ⒆ 凝血因子类制品费： ⒇ 细胞因子类制品费： 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费： (22)治疗用一次性医用材料费： (23)手术用一次性医用材料费： 10.其他类：(24)其他费： 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工根本医疗保险 2.城镇居民根本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统供给住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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