常见病理误诊.docx

最易误诊的病纪小龙最易误诊的病（1）提要误诊知多少误治何时了找出陷阱皆知晓预防最重要对医生来说，增加难得的宝贵经验，尽可能避免失误对患者来说，多一分警惕和提醒，不要让悲剧在自己身上发生当医生就会有失误当一名好医生就要尽可能少失误 在每天的医疗实践中，随时都会发生各种各样的诊治失误 从大量的失误病例中将最易失误的教训总结分析， 警钟常鸣，以期把失误减少到最低限度 人类的历史是一部自始至终贯穿着与疾病作斗争的由浅入深、 由低到高的认识史医学就在这漫长的认识和斗争过程中发展成现在的较完整体系 ，它分为临床及基础医学两部分病理学则成了基础医学及临床医学之间的桥梁， 同时又是临床医学的基础学科它吸收解剖、组胚、生化、微生物等基础知识来解释人体各部分疾病的发病机理，进 而作出肯定的诊断与鉴别诊断任何疾病的有效治疗来源于正确诊断，目前在医院的所有诊断手段中首推病理诊断准确率高 病理知识是通过理论与实践两者的有机结合而获得的病理检查，是以显微镜下观察组织和细胞变化为基础 与其他诊断手段如 B超、常规放射、CT、MRI及同位素相比，目前世界各国医学界公认最可信赖、重复性最强、 准确性最高的仍然是病理诊断， 因为病理诊断报告的不是影象学的描述， 而是明确的疾病名称，临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、 估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。

病理诊断的这种权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用， 因此病理诊断的质量不仅对相关科室甚至对医院整体的医疗质量构成极大的影响作为基础医学和临床医学的桥梁 ----病理学，它是一门最接近疾病本质的学科 病理学诊断是直接通过肉眼和显微镜来观察机体组织、细胞形态变化， 眼见为实”地发现和了解病情，因此，病理学诊断一直被认为是准确率高于其他检查手段的 金标准”既然是金标准”就要求我们的病理医生有足够高的诊断水 平但是在实际工作中往往会遇到很多少见和疑难的病例 即使是很多久经沙场的老病理医生也会有漏诊和误诊的情况医学是一门实践性极强的学科， 而对病理医生来说，就是需要大量的 视觉实践”，所有的病理医生都要经过大量阅片和大量阅读的过程成长起来的 由于人体疾病的复杂性、 人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免 常在河边走，怎能不湿鞋”人们只是主观上希望不失误而已，但客观上是做不到的古今中外大量的实例 早已证明了这一点据笔者分析，诊断失误率在 5 %以内者为高水平，5〜15%为中等水平，大于15%为低水平对于高水平的或是已经成名的专家来讲，诊断失误是一件十分头疼的 事，所以每个高水平的病理医生都想尽量的减少和避免失误。

作为病理医生应该持有的态度是：检测一下自己的失误率，找出自己的差距，努力求学，尽可能降低失误率高水平的病理医生误诊的主要病例就是那些少见和疑难的病例 而那些容易造成诊断失误的病例都比较罕见， 要收集并认识这些病例， 这件事情本身就十分困难 要达到在以后的工作中遇到类似病例不犯错、不漏诊就更难了在这种背景下，先找出工作中曾经发生过的误诊， 尤其是最容易发生的误诊，提高警惕，警钟长鸣，无疑是一件看起来笨但却是十分可取的事那么，我就做一下这件事吧最常见、后果最严重的误诊：胃返流性食管炎……食管癌肺肺炎性假瘤---肺癌乳腺乳腺增生症---乳腺癌淋巴结 坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤肾血管平滑肌脂肪瘤---肾癌 软组织结节性筋膜炎---肉瘤 皮肤色素痣---恶性黑色素瘤 骨骨痂---骨肉瘤甲状腺 滤泡性腺瘤---甲状腺癌子宫 子宫内膜增殖症---子宫内膜癌 人工假象 交叉、污染、挤压、变形等最易误诊的病(2)返流性食管炎---贲门癌举例：张x x男36岁因查体发现贲门部溃疡在当地医院取活检，诊断为恶性肿瘤患者 携带病理切片到几家大医院会诊， 有的诊断为低分化癌， 有的诊断为肉瘤，准备行外科手术治疗，术前由于病理上都是恶性肿瘤， 只是类型或名称不一致而让患者再携带病理切片到我院会诊。

会诊结果为返流性食管炎伴溃疡形成 此例病变中的奇异细胞为新生的纤维母细胞患者避免了外科切除手术的痛苦，也减轻了精神负担经随访身体健康返流性食管炎---贲门癌返流性食道炎(reflux esophagitis, RE )是由于胃十二指肠内容物返 流入食管，引起患者出现症状或损害食管粘膜的疾病， 统称为胃食管返流病(gastroesophagealreflux disease,GERD )本病在发达国家中很常见，在人群中约有 10%~20%的人有胃食管返流的症状，在我国发病率在 5%~10%左右引起本病的原因很多，但主要是由于食道粘膜抗返流的防御机制下降和返流物对食管粘膜攻击增强的结果 在临床上主要引起烧心、返酸等症状，诊断主要依据典型的 GER症状和辅助检查后者包括钡餐、内镜、核素、 24h pH监测、食管测压及胸痛诱发试验等钡餐和内镜检查可了解食管炎的程度及狭窄等， 食管测压可显示LESP低下，LES松弛及食管蠕动收缩减弱等情况 内镜下食管可分五级正常食管为0级；食管下端呈纵行浅表糜烂、 溃疡为I级；孤立的非环型的线状糜烂和红斑伴白色渗出物为H级；整个环状面盱衡融合的红斑和糜烂 伴渗出物或腐痂形成， 但无狭窄为川级；W级为食管呈广泛粘膜渗出、坏死及溃疡形成，或有不同程度的狭窄。

病理组织学的特点是上皮坏死脱落及修复性增生， 溃疡形成，炎细胞浸润当溃疡面肉芽组织中新生的毛细血管和纤维母细胞增生明显时， 尤其是毛细血管内皮细胞增生呈实性小巢时， 容易误认为恶性肿瘤的细胞而导致误诊 本病的治疗原则是减缓临床症状，预防和治疗并发症及 GER复发药物治疗的目的在于加强食管抗返流屏障， 增强食管清楚能力， 改善胃排空，减少胃酸及增强粘膜屏障等 对于轻度RE患者，改变体位是减少返流的有效方法 对中度RE患者，可选用H2受体阻断剂或动力性药物 对重度RE患者开始即应给予大剂量 H2受体阻断剂，加用硫糖铝混悬液或西沙必利，或联合应用西沙必利个奥美拉唑 对返流性食管炎伴不同程度狭窄者可行内镜扩张治疗 对于药物治疗无效或听要后复发的患者可考虑做胃底折叠家抗返流术最易误诊的病（3）肺炎性假瘤---肺癌举例：患者 张xx男53岁 国家干部 因单位查体被发现右上肺肿块阴影普通 X线胸片及CT扫描，经多位影像学专家会诊，诊断不统一，有的认为是肺癌，有的认为需要观察病 人及家属均同意型手术切除遂于 1997年10月6日行肿块切除术 病理检查见右上肺内肿物，大小6x5x3cm，边界不清切面灰白色。

显微镜下见正常肺结构消失，被肿瘤组织所 代替肿瘤组织细胞丰富，呈浸润性生长，细胞异型性明显 当地医院诊断为肺的低分化腺癌，术后已行化疗三个疗程，因朋友到北京出差， 而请求携带病理切片到大医院会诊 经阅片后发现此例为肺炎性假瘤，立即通知病人停止化疗 随诊至今，患者身体健康炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变， 常在肺内形成包块它是由各种炎症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞这些不同类 型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同临床上炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从 1~70岁，但年轻人多见，大多在 30岁左右今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及 胸痛有的可有发热病变可发生于任何肺叶， X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成 大体实性结节状，位于肺周边实质内，也可见于气管或大支气管内， 有的可占据整个肺叶，有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或横膈类似病变也有发生在叶间裂者最易误诊的病（4）乳腺增生症---乳腺癌举例：患者刘x女性36岁因右乳腺包块5年，时大时小2年，逐渐增大1年。

查体发现 右乳腺外上象限有一 4x3cm大小的质硬的包块，无压痛，界限清楚，不活动遂与当地医 院行乳腺包块切除，术中去肿瘤组织送病理检查诊断为乳腺癌， 而行右乳腺根治术 手术后又行化疗及放射治疗半年后患者到北京旅游时将其病理切片携带来我院会诊， 阅片后发现为乳腺增生症乳腺增生症---乳腺癌乳腺增生性病变是一组以乳腺固有组织增生为主体的一组非炎症性、 非肿瘤性病变，主要包括乳腺囊性增生病、小叶增生、腺病、纤维性病在临床上，多见于 生育机能旺盛期的中年妇女，30~40岁最多见，尤以未婚或已婚未育或以育而未哺乳者多见可有乳腺的周期性疼痛、乳腺肿胀或肿块，有的主诉为一侧乳腺出现局限性肿块伴疼痛， 亦可双侧受累，部位以外上象限较多， 其他象限也可发生，可单发也可多发肿块质地较坚韧， 但不硬，与中卫组织界限不清， 一般与皮肤无粘连， 但肿块表浅时则可与皮肤粘连而引起皱 缩少数病例还可见浆液性或血性乳头溢液 有时容易误诊为癌大体上肿物可以比较弥漫，亦可局限，一般病变为实性、灰白色，边界不清晰，有时可呈囊性显微镜下形态多种多样， 增生明显时可见导管与小叶均呈实性， 细胞丰富，大小不一，间质纤维组织增生， 透明性变，其中增生的上皮细胞团酷似浸润性癌。

最易误诊的病（5）坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤举例：患者宋xx女性18岁，高三学生 因高热2周，颈部淋巴结肿大而住院治疗， 经多种 抗菌素应用及对症治疗均无效，而行淋巴结活检术当地医院诊断为恶性淋巴瘤，而予以 CHOP方案化疗经两个疗程治疗后，患者仍高热不退，而准备行骨髓移植而来北京求医 会诊此例的病理切片发现为坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤 又名组织细胞性坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎、菊池病本病在日本报告的很多，约占颈部淋巴结活检的 3%-9%，在欧美也有报告，但比较少仅亚洲各国与日本相同，报告的病例比较多 临床上患者多见于青春期的年轻人， 年龄在10岁~30岁，偶尔也有老年人发病的报告女性多见 80%以上的病例以颈部淋巴结肿大为首发症状，耳前、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可累及，少数可出现 全身淋巴结肿大肿大的淋巴结由 1至数个，相互之间不融合，可以活动 肿大的淋巴结常有压痛少数病例伴随结外病变，主要是皮肤，尤其是面部 40%的病例有38C以上的发热，病人可骤起高烧持续不退或持续低烧，常伴上呼吸道症状，有似流感样 20%的病例可见药疹样皮疹有些病人并无明显症状。

大体 病变淋巴结轻度肿大，包膜完整，直径一般小于2cm，但也有大至7cm的报道 质硬如橡皮切面灰红均匀，或呈斑驳状组织学病 变主要位于淋巴结的副皮质区， 有时侵犯皮质呈巢状， 亦可呈弥漫性特别在病变非常广泛时虽然淋巴滤泡残存，但病变也可以波及整个淋巴结病变部主要为变大的以及母化的淋 巴细胞和组织细胞所占据其中一部分组织细胞内还有吞噬 一部分组织细胞还吞噬有红细胞，细胞核偏位，看起来像核内的嗜酸性包含体 在多种多样增生的组织细胞中， 常同时出现不等量的免疫母细胞 坏死可缺乏，亦可明显常常可以见到被认为是细胞凋亡的核浓缩 变成核碎片和胞浆嗜酸性变的细胞 与淋巴细胞和组织细胞混杂在一起的细胞崩解坏死产物（碎片）比较多见， 坏死明显的病例可见泡沫细胞的聚集小血管可见纤维素样坏死 但见不到嗜中性白细胞、嗜酸性白细胞，但有时可见极少数浆细胞在治疗上本病 1-2个月内自然缓解，多数病程在 1-2个月内自愈，与治疗无关，但其中 5%的病例在数月以至数年后复。