另类心电图学讲义9--ST段分析.doc

五）ST段分析 ST段分析重要分析其时限长短、ST段与否抬高或压低的具体状况1 ST段定义及有关知识 ST段（ST segment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间终末部分与T波常分界不清单相动作电位显示ST段相应于心室复极的慢相初期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即所有心肌纤维去极化完毕，基本处在膜电位水平时测量若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量ST段正常时间是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等2 正常ST段正常ST段一般课本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段可略有压低，但不能达到0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。

但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其他均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清ST段长度，按照aVF导联也就是0.08秒，其他导联呈斜上型分界不清本图由于心率较快，时限一般不不小于0.08秒；ST段抬高与压低状况是：aVR导联略下斜型压低0.1mV,III导联也下斜压低0.06mV，V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV，V4导联略斜上型抬高0.125mV总的来看还是属于正常的正常ST段ST段水平型压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV本图基本上还在T范畴以内但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过0.05mV， V4-V6导联 ST段向上抬高达到0.125mV，属于不正常因此一般学者还是觉得III导联ST段压低幅度可以达到0.075mV左右，不超过0.1mV还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的因素之一aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在0.1mV以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于0.1mV，但早复征时V4-V6可抬高达到0.2mV或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅0.125mV，也属于正常。

如何测量ST段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！此前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为原则不管是上斜型还是下斜型都如此上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点？一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后0.08-0.06秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够0.08秒，因此要在0.06秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范畴了凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）3 异常ST段正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段水平型压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV凡超过上述正常范畴的ST段就属于异常这个原则时我们常常使用的目前国际上对这个原则又有不同的见解，下面就是(AHA／ACCF／HRS《 心电图原则化与解析》解读，美国心脏病学会(ACC) 美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段变化的阈值① 男性：V2 及V3 导联J点抬高在≥40岁不应超过0．2 mV(其他导联不超过0．1 mV)， <40岁不应超过0．25 mV-----以往部分课本V2 及V3 导联J点抬高不应超过0．3 mV左胸导联不超过0.2mV。

② 女性：V2 及V3，导联J点抬高不应超过0．15 mV；其他导联不应超过0．1 mV③ 不管男性与女性，V 3与V 6导联J点抬高不应超过0．05 mV，30岁如下男性V3R 与V4 R导联J点抬高不应超过0．1 mV④V7到V9导联J点抬高不应超过0．05 mV⑤所有人群，不管年龄大小，J点压低在V2 及V3 导联不应超过一0．05 mV，在其他导联不应超过一0．1 mV①协调的ST段变化：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高＞0．1 rnV，以S波为主的导联(V1～V3 )ST段压低≥0．1 mV出目前V1～V 3导联盯段压低的诊断特异度较高，但敏捷度较差②不协调的ST段变化：QRS波以负向波为主的导联，ST段抬高＞0．05 mV但特异度及敏捷度都较差这份资料所定的原则与目前我们由于的原则有一定的差别，值得人们结合实际去理解与运用初期复极综合征仿佛就不适合这个原则下面就同人们一起讨论心电图的ST段正常与多种异常变化的心电图特性及临床意义一般ST段异常变化分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种状况1） ST段平直延长 上面已经讲过正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s ，如ST段呈平直部分时限不小于等于0.14秒，称ST段平直延长。

图3-119 ST段平直延长心电图多种导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分≥0.14s称ST段平直延长本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在0.20-0.24s之间图3-120 典型低钾、低钙所致明显ST段平直延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直延长达0.24-0.40s血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L经治疗后心电图恢复正常（见下图）图3-121 典型低钾、低钙所致明显ST段平直延长治疗后复查图 这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的ST段缩短至正常，房室传导也消失了阐明本来各导联ST段平直延长达0.24-0.40s与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案规定），平时在其她心律失常或心肌梗死时浮现容易被忽视值得人们注意！下面讲ST段变化另一种现象----ST段压低！2） ST段压低 正常ST段水平型压低＜0.05mV，若ST段水平型压低≥0.05mV就称ST段压低变化，具有临床意义 ST段压低最常用的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低。

图3-122 水平型ST段压低心电图本图压低的ST段基本符合水平型压低，即ST段与R波顶点的垂线构成90度角压低幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面，得出的距离就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075mV ~0.125mV注意该图ST段除压低外，尚有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常也许，一定要描述，并予以诊断正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常也许，否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！水平型ST段压低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90°，即压低的ST段与心电图纸上的横线平行缺血型ST段压低正常应＜0.05mV，≥0.05mV即故意义但一般III、aVR导联ST段压低在0.1mV以内，不伴有其她导联的ST段压低及抬高时意义不大缺血型ST段压低除见于多种因素的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等图3-123 心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。

电脑自动衰减1mV=13mm）心绞痛时ST段变化特性是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常水平或原有ST段压低者，绞痛时浮现ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平 凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常这就是所谓变异型心绞痛无胸痛体现时，记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床图3-124 心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST段趋势图正式授课前人们进行动态心电图交流时用过的图某女，60岁，可疑冠心病平时偶有胸闷胸痛，多次检查心电图正常戴动态心电图在慢步走来医院时刚好浮现胸痛一次本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的状况下ST段呈水平型压低达0.18毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛浮现ST段压低！时间有10多分钟图3-125 心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分这是截了部分的短时间全览图全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相相应！诊断精确！如ST段趋势图见届时有ST段压低，全览图相应时间的实时图无ST段压低，就属于干扰！发动态报告时一定要校对！图3-126 近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角<+90°，≥80°。

本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此原则注意：同一幅图可以有多种ST变化，这里V2V3导联已经属于上斜型压低正常近水平型ST段压低在J点后0.08处压低应<0.075mV，>0.075mV时也许异常本图近水平型ST段压低在J点0.08秒处，在II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.05～0.25mV描述是不能写压低不不小于多少mV要具体数据！如这份图近水平型ST段压低在J点0.08秒处压低幅度均不小于0.075mV，最大达到0.25mV因此描述成II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.05～0.25mV本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低（V2V3导联）上斜型ST段压低在J点0.08秒处压低不小于0.1mV才故意义图3-127 下斜型ST段压低 下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角不小于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低----下面再举例！本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.1~0.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.05~0.15mV 喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗？听听人们的意见？该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动实验心率，也无ST段压低！因此不好定为心绞痛，更不能拟定为冠心病，需要再做其她检查。

固然可以考虑冠状动脉痉挛！图3-128 鱼钩样ST段压低心电图当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常用于使用洋地黄后的ST段变化（洋地黄作用）及心肌缺血患者本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.1~0.2mV，是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图3-129 上斜型ST段压低。