大骨瓣减压及脑池引流在外伤性颅内血肿并发脑疝的临床应用.doc

大骨瓣减压及脑池引流在外伤性颅内血肿并发脑疝的临床应用【摘要】目的探讨大骨瓣减压及脑池放液治疗并发脑疝形成的外伤性颅内血肿病人的临床价 值方法治疗组：63例合并脑疝形成的外伤性颅内血肿病人采用大骨瓣减压及脑池放液： 对照组：55例采用常规开颅方法结果治疗组恢复公好明显优于对照组(PvO.05)；治疗组病 人颅内压下降速度和程度优于对照组(PvO.05)结论大骨瓣减压及脑池放液是治疗合并脑疝 形成外伤性颅内血肿病人的一种有效手术方式，尤其适用于小脑幕裂孔疝的病人[关键词】大骨瓣减压外伤性颅内血肿脑疝Clinical application to treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri by Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainageLI Guo-xiong,et aLDepartment of Neurosurgery,Xixiang Peoples ospital,Shenzhen,Guangdong 518102 China[Abstract] Objective To explore the value of treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri by Decompression with the Large Bone Flap and brain cisteni drainage. Methods Sixty-three cases of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri were used Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage,55 cases were used usual craniotomy.Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage as the treatment group,while usual craniotomy as the control group. Results The cure rate of the treatment group was higher than that of the control group(P<0.05).Intracranial pressure decreased faster and better in the treatment group than that of the control group(P<0.05). Conclusions Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage is a good approach for the treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by cerebral herniation.[Key words] Decompression with the Large Bone Flap Traumatic intracranial hematomas Hernia cerebri并发脑疝形成的外伤性颅内血肿病人的病死率和病残率很高，预后差。

本文报道我院2002 年1月〜2006年12月治疗重型颅脑伤合并脑疝118例的对照研究，评价大骨瓣减压及脑池 放液对重型颅脑创伤合并脑疝病人的治疗效果1临床资料和方法1.1临床资料本组118例中，男77例，女41例；年龄2〜72岁，平均34岁；其中车祸伤79例，坠落伤 21例，其他18例；受伤至手术时间为1〜6h,平均2.5 h0全组患者入院时均行头颅CT检 查，中线结构均向对侧移位，侧脑室、第三脑室、鞍上池、环池不同程度地变窄或消失1.2临床表现将2002年1月〜2003年9月采用常规骨瓣术的归入对照组，将2003年10月〜2006年12 月采用大骨瓣减压及脑池放液治疗组治疗组：入院时GCS3分10例，4分17例，5分22 例，6分14例；双侧瞳孔散大26例，单侧散大37例，去脑强直5例63例均在伤后6 h 内发生小脑幕裂孔疝脑疝出现与手术清除血肿的时间间隔：2h以内49例，2〜6 h 14例 对照组：入院时GCS 3分8例，4分15例，5分21例，6分11例；双侧瞳孔散大21例， 单侧散大34例，去脑强直4例55例均在伤后6 h内发生小脑幕裂孔疝脑疝出现与手术 清除血肿的时间间隔:2 h以内45例，2〜6 h 10例。

1.3手术方法全组病人入院后均手术治疗开颅前均使用脱水、利尿常规骨瓣组术式为颍顶或额濒顶马 蹄形歙肌瓣切口大骨瓣减压及脑池放液组的手术方式：1)手术切II：采用改良的Kelly 问号形切口，即前额发际内沿正中线旁3 cm,向后呈弧形在顶骨结节前转向颛部，到达乳 突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘止于颓弓上耳屏前约1cm2）取骨瓣或颅骨钻孔后，咬 骨钳扩大骨窗，前至濒窝及额骨隆突后部，保留额骨隆突及额弓，后至乳突前方，向下主要 是咬去近中颅窝底的颗骨鳞部，前下咬去蝶骨崎至蝶骨平台 3）清除血肿后，用脑压板轻 轻抬起甄叶，显露小脑幕裂孔缘，打开环池，将有大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，脑皮层 自然下陷4）硬膜扩大减张修补缝合，术中利用额骨骨膜或额肌浅筋膜行硬膜扩大修补 1.4随访及评分全组病人入院后在开颅前先置入颅内压探头，术后连续监测病人颅内压变化术后随访3 个月〜2年，平均8个月，按GOS评估法判定疗效，结果分为恢复良好、中残、更残、长 期昏迷和死亡1.5统计学方法两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性意义2结果2.1疗效比较大骨瓣减压及脑池放液组病人死亡率、恢复良好明显优于常规骨瓣组（P<0.05）。

残疾率两 组差异不明显（P>0.05）o见 表1表1治疗组与对照组ICP变化的比较（略）注：两组间比 较,*P<0.05o2.2颅内压比较大骨瓣减压及脑池放液组病人术后颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组（PvO.05）, 见表2表2治疗组与对照组预后比较（略）注：两组间比较,*PvO.O5 3讨论外伤性颅内血肿致脑疝形成后，山于小脑幕裂孔疝中嵌顿，颇叶沟同不能复位，导致脑干 受压；同时伤后继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速升高，术后脑梗死尤以大脑后动脉闭塞 是最为严31并发症之一，导致脑干缺血和功能衰竭，预后极差［1-5］救治重型颅脑损伤脑疝的关键是彻底清除颅内血肿及坏死的脑组织，迅速降低颅内压，使 小脑幕裂孔疝中嵌顿的歙叶沟叵1、海马叵【复位，解除脑干受压，使闭锁的脑池及导水管开放, 脑疝容易复位，防止大脑后动脉梗塞引起的严重并发症去大骨瓣减压后清除颅内血肿及坏死的脑组织后，脑疝时额叶钩PI被挤入天幕裂孔，力学 原理造成脑脊液被挤入脑底池和脊髓蛛网膜下腔，这时切开天幕打开环池后常有脑脊液涌 出，此时逐步地吸出脑脊液，将会使脑皮层自然下陷，明显降低了颅内压［6-7］,能迅速有 效地降低脑容量，可使小脑幕裂孔疝中嵌顿的颗叶沟同复位，解除了脑疝对脑干的压迫，有 效的保护了脑功能。

术后持续地将血性脑脊液引流出来，减少了引起脑血管痉挛的因素，达 到防治缺血性脑梗死，降低颅内压的作用［8-9］持续引流2〜5天，通常量在100〜200 ml, 其特点明显优于术后反复腰穿放出血性脑脊液［9］,改善微循环障碍，起到减轻脑水肿的作 用，提高重型颅脑损伤的治疗效果如脑水肿较重，采用切除部分颍叶底部，这样切开天幕打 开环池则更为容易对于那些切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的恶性脑膨出者则无法打开环 池而传统常规骨瓣术式，其优点是操作简单，有一定临床疗效，但其减压窗难以接近底部, 亦不易达到有效减压效果，尤其对额濒叶底部损伤的出血，因暴露欠充分，往往难以达到彻 底止血，术后亦常出现脑组织在切口交接处皮缘缺血坏死的并发症［10］本组病例比较，大骨瓣减压及脑池放液组恢复良好率较常规骨瓣组有明显提高（PvO.05）山 于大骨瓣减压及脑池放液减压彻底，充分引流脑脊液，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保 护了脑功能；而常规骨瓣由于骨窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易嵌顿两种术式 对术后颅内压变化会有不同的影响，大骨瓣减压及脑池放液组病人颅内压下降速度和程度优 于常规骨瓣组（PvO.05）但其中残、长期昏迷及死亡率两组并无明显差异，可能与原发脑干 损伤及已经发生坏死的脑组织功能未得到恢复有关。

本组病例表明，大骨瓣减压及脑池放液是治疗合并脑疝形成外伤性颅内血肿病人的一种有 效手术方式，尤其适用于小脑幕裂孔疝的病人参考文献】[1] 王建莉，命学斌,裘天仑，等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞29例分析[J].浙江创伤 外科,2004,6(9):381[2] Becker DP, Gade G,Miller JD. Prognosis after head injury. In： Yonnians J R,ed.Neurological surgery [M] . Philadelphia: Saunders, 1990： 2 194-2 229[3] Metz C, Holzchuh M, Bein T, et al. Moderate hypothennia in patients with severe head injury: cerebral and extracerebral effects [ J] . J Neruosrug, 1996,84(8):533[4] 黄民权，杨大金,杨朋范，等.重型颅脑伤432例临床分析[J] .中华神经外科余 志,1998,14(1):46-48[5] Jiang JY, Yu MK, Zhu C. Effect of long -term mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury. I year follow up of 87 cases [ J ] . J Neurosurg,2000,93(4):546-549[6] 陆超鹏,H|■卫东，李玉如.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中的应用[J].中华神经 医学杂志,2005,4(7):714-715[7] 初源共，张春泳,孙长青.环池引流临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,3(27):104[8] 张长远，张月高,王本瀚.鞍旁区脑池开放减压治疗外侧裂区域脑挫裂伤[J].实用医药杂志,2005,12(82):1 066-1 067[9] 贾若飞，计绍云.联合应用侧裂区减压和脑基底池引流治疗重型对冲性颅脑损伤[J].湖 南医学,1999,3(16):209-210[10] 蔡学见，王玉海,陈铮立，等.里型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究(附89例报告)[J].中华神经外科杂志,2002,18⑵:123-126作者：黎国雄王传湄徐丽丹赖小燕钟碧兰吴江甄云作者单位：广东省深圳市西乡人民医院神 经外科 广东省深圳市宝安区人民医院。