病历书写时限规定.docx

病历书写时限规定病历书写时限限是是指指达成病历书写内容所规定的时间范间围范围评论病历书写实时与否的的根根本本依照是时限质量，这也是评论病病历历书书写质量的重点内容之一在《《病历书写基本规范（2010）》中，对不一样的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格恪守此中对病历书写时限在个方面作了明确确的的规规定：（一）书写不时限限要要求一、住院记录1、住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后院后24小时内达成；2、24小时内出院记录应该于患者出院后24小时内达成；3、24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成；二、初次病程程记记录录：患者住院后8小时内达成三、上司医师师查查房房记录1、患者住院48小时内有主治医师初次查房记录﹙假如假如临时无主治医师时副高及以以上上职职称医师取代主治医师初次查房﹚2、患者住院72小时内应有科主任或副高及以上职称职医称医师初次查房记录3、主治医师每周许多于2次上司医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周许多于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难难危危重重患者，必-1-须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录四、平时病程记录1、关于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当天有参加手术医师术后即时达成的病程记录，术后连续3天（包含手术当天）应有术者或上司医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上司医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应该依据病情变化需要起码每日记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳固者，起码2天记录1次；一般患者，一般是三级护理且病情稳固者，起码3天记录1次；新住院患者应有连续3天的病程记录（初次病程记录算在内）五、交接班记录1、换班记录应该在换班前由换班医师书写达成2、接班记录应该由接班医师于接班后24小时内达成六、转科记录1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成﹙紧迫状况除外﹚2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内达成七、阶段小结：连续住院时间超出一个月时要有阶段小结阶段小结由经治医师每个月作病情及诊断状况总结）八、急救记录：急救结束后，应即时据实补记；如因急救急危患者，未能实时书写病历的，相关医务人员应该在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明2-九、有创诊断操作记录：应该在操作达成后马上书写十、会诊记录：1、惯例会诊，惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后24小时内达成2、急会诊，会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内出席，并在会诊结束后马上达成会诊记录十一、术前小结：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前达成十二、术前议论记录：手术前达成。

十三、疑难病例议论记录：疑难病例议论结束后当天达成十四、手术记录：应在术后24小时内达成，危重患者马上达成十五、手术安全核查记录1、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物件盘点等内容进行查对的记录，输血的病人还应付血型、用血量进行查对三个时限：麻醉实行前、手术开始前、病人离室前十六、手术盘点记录1、手术盘点记录是指巡回护士敌手术患者术中所用血液、器材、敷料等的记录2、手术盘点记录应在手术结束后即时达成十七、出院记录：患者出院后24小时内达成3-十八、死亡记录：患者死亡后24小时内达成十九、死亡病历议论记录1、死亡病例议论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行议论、剖析的记录2、患者死亡一周内或尸检报告出来后马上进行二十、麻醉记录：麻醉实行中书写达成二十一、麻醉术前访视记录：麻醉实行前，即术前达成二十二、麻醉术后访视记录：麻醉实行后，即术后达成二十三、出院病历归档：出院病历3个工作日内归档到病案室二）病历时限注意事项1、病历时限是指以在规准时间内打印并署名的纸质病历为准。

2、医生一定依照病历书写时限实时打印并署名病历文件，不要等到病人出院时才一同打印所有病历，不然视为病历书写超时限3、病程记录应实时打印署名，再次记录能够用原病程记录纸续打印4、病历书写超时限，给医疗纠葛封存病历带来麻烦，特别是没有实时手写署名的病历资料，致使医疗纠葛败诉5、假如因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠葛惹起补偿，由责任医生担当责任无锡国济痊愈医院2018年12月6日-4-。