IgA肾病的循证医学治疗讲解.ppt

IgA肾病的循证医学治疗肾病的循证医学治疗Management of IgA Nephropathy ——Evidence-Based Recommendations IgA肾病现代治疗的现代认识：肾病现代治疗的现代认识：循证医学Evidence-based Medcine•循证医学兴于20世纪90年代中期——临床医学的“基因组”计划—Lancet——影响人类的伟大思想之一—New York Times•Random controlled trial是衡量临床干预措施的金标准研究分级标准建议1有统计学差异的RCTA2有疗效，但无统计学差异的RCTB3非随机的同期对照研究C4病人历史对照研究D5无对照研究，病例数>10D6无对照研究，病例数<10D专家意见D循证医学分级系统循证医学分级系统循证医学分级系统循证医学分级系统• •IgAIgA肾病自然病程肾病自然病程肾病自然病程肾病自然病程•IgA肾病的危险因子•IgA肾病的循证医学治疗建议•展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验•结束IgA肾病的循证医学治疗肾病的循证医学治疗IgA肾病自然病程肾病自然病程——is not a benign disease肾功能进展速度：肾功能进展速度：•肾穿时肾功能正常：GFR￬ 1－3 ml/min/yr•肾病综合征的病人：GFR￬ 9 ml/min/yr •Scr > 3mg/dl的病人：GFR￬ 20 20 ml/min/yr ——one point：non-return stage•隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-1054.Scholl U, et al：：Clin Nephrol 1999; 52:285-292. Szeto,CC et al: Am J Med 2001: 110:434-437 总体而言：总体而言： 23%的患者临床缓解；的患者临床缓解；30%20年进展年进展ESRD；； 另外另外30%的病人出现肾功能下降的病人出现肾功能下降•IgA肾病自然病程肾病自然病程•IgAIgA肾病的危险因子肾病的危险因子肾病的危险因子肾病的危险因子•IgA肾病的循证医学治疗建议•展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验IgA肾病的循证医学治疗肾病的循证医学治疗IgAIgA肾病的危险因子肾病的危险因子肾病的危险因子肾病的危险因子高度危险因子高度危险因子* 中度危险因子中度危险因子** 低度危险因子低度危险因子***  发病时血肌酐升高 发病时高血压 高龄 发病和/或随访中出现大量蛋白尿 明显的毛细血管外增生 男性 弥漫性球性和/或节段性硬化  没有发作性肉眼血尿 和/或明显的小管间质损伤  弥漫性系膜细胞增生和系膜增宽 或  明显的小动脉硬化 小球和小管损伤积分  伴毛细血管壁IgA沉积 或  IV—V级（Lee和Haas病理分级）  * 绝大多数研究多因素分析显示具有统计学意义** 绝大多数研究单因素分析显示具有统计学意义，部分多因素分析显示有统计学意义***多数单因素分析显示有统计学意义DAmico G et al. AJKD 2000IgA肾病治疗肾病治疗A Puzzled Issue Facing Clinician•Who to manage? • When to manage?• How to manage?肾功能肾功能 尿蛋白尿蛋白 病理病理最强和最可靠的危险因子治疗选择的依据IgAN肾功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水平病理损害轻重病理活动程度肾功能正常肾功能下降综合制定治疗方案IgA肾病治疗方案制定思路循证建议提出的工作方法循证建议提出的工作方法文献检索PubMed 数据库IgA肾病临床研究相关文献1980.1～2003.6文献可靠性评估循证医学分级系统提出IgA肾病循证医学治疗建议缺少大样本常疗程研究IgA肾病循证医学治疗建议肾病循证医学治疗建议建议（建议（建议（建议（B B））））建议建议建议建议2 2（（（（A)A)建议建议建议建议3 3（（（（A/B)A/B)建议建议建议建议4 4（（（（A)A)建议建议建议建议5 5（（（（A)A)建议建议建议建议6 6建议建议建议建议7 7（（（（D)D)建议建议建议建议8 8（（（（A)A)建议建议建议建议9 9（（（（D)D)建议建议建议建议1010q建议建议1ØØ肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白>3.5>3.5g/dg/d，，，，病理类型轻病理类型轻病理类型轻病理类型轻ØØ激素起始量激素起始量激素起始量激素起始量1 1mg/kg/dmg/kg/d8wks8wks，，，，逐渐减量，共用半年逐渐减量，共用半年逐渐减量，共用半年逐渐减量，共用半年ØØ可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（B B级建议）级建议）级建议）级建议）ØØ肾功能保护作用不肯定肾功能保护作用不肯定肾功能保护作用不肯定肾功能保护作用不肯定q证据证据研究LaiKabayashi研究分级14设计RCT历史对照病例数17/1729/29激素时间4月12-36月随访时间38月47月结果：尿蛋白病理轻者病理轻者 肾功能建议分级BD Lai KN ,Clin Nephrol.1986 Kabayashi, Nephron ,1988q建议建议2ØØ肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白肾功能正常，尿蛋白1 1~ ~3.53.5g/dg/d，，，，病理类型轻中度病理类型轻中度病理类型轻中度病理类型轻中度ØØ强的松强的松强的松强的松0.50.50.50.5mg/kg/dmg/kg/dmg/kg/dmg/kg/d隔日给药治疗隔日给药治疗隔日给药治疗隔日给药治疗6 6 6 6个月，并在治疗的第个月，并在治疗的第个月，并在治疗的第个月，并在治疗的第1 1 1 1、、、、3 3 3 3、、、、5 5 5 5月月月月初分别给予甲基强的松龙初分别给予甲基强的松龙初分别给予甲基强的松龙初分别给予甲基强的松龙1 1 1 1g/dg/dg/dg/d冲击冲击冲击冲击3 3 3 3天天天天 ØØ可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（可以减少尿蛋白（A A级建议）级建议）级建议）级建议）ØØ保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（A A级建议）级建议）级建议）级建议）q证据证据研究PozziKabayashi研究分级13设计RCT同期对照病例数43/4323/23激素时间6月18月随访时间38月120月结果：尿蛋白 肾功能建议分级AC Pozzi , Lancet , 1999 Kabayashi, Nephron ,1996q建议建议3ØØ联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A A级建议）级建议）级建议）级建议）ØØ不推荐使用环孢霉素不推荐使用环孢霉素不推荐使用环孢霉素不推荐使用环孢霉素A A（（（（B B级建议）级建议）级建议）级建议）q证据证据 Woo , Clin Nephro, 1987 Walker, Clin Nephro, 1990 Lai, BMJ, 1987研究WooWalkerLai研究分级112设计RCTRCT单盲设计病例数24/2426/2612/12治疗时间：36月(CTX)24月(CTX)6月(CysA)随访时间96月24月15月结果：尿蛋白病理轻者 肾功能，停药恢复 副作用性腺抑制建议分级AABq建议建议4ØØ肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常, , 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白<1g/d<1g/d；；；；ØØ并非均为良性过程，应当长期随访；并非均为良性过程，应当长期随访；并非均为良性过程，应当长期随访；并非均为良性过程，应当长期随访；ØØ尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白>0.5g/d>0.5g/d时加用时加用时加用时加用ACEIACEI类药物。

类药物q证据证据 研究Shoji T Praga, 研究分级11设计RCTRCT病例数11/822/22治疗时间：12月(CS)78月(CTX)随访时间12月78月结果：尿蛋白 肾功能？ 病理未复穿建议分级B*A♣♣• •7272名名名名IgAN:IgAN:单纯单纯单纯单纯血尿，尿蛋白血尿，尿蛋白血尿，尿蛋白血尿，尿蛋白0.1-0.40.1-0.4• • 随随随随访访访访7 7年年年年• •44%44%的病人出的病人出的病人出的病人出现现现现病情病情病情病情进进进进展：展：展：展：33%33%：蛋白尿：蛋白尿：蛋白尿：蛋白尿>1g/d, 26%>1g/d, 26%：高血：高血：高血：高血压压压压 7% 7%：：：： GFR<70ml/min, 1 GFR<70ml/min, 1人人人人进进进进入入入入ESRDESRDq建议建议5ØØ对于慢性肾功能不全对于慢性肾功能不全对于慢性肾功能不全对于慢性肾功能不全IgAIgA肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者Scr 133Scr 133～～～～250umol/l, 250umol/l, 病理活动性病理活动性病理活动性病理活动性病变为主病变为主病变为主病变为主ØØ强的松强的松强的松强的松40mg/d40mg/d并在两年内减至并在两年内减至并在两年内减至并在两年内减至10mg/d, 10mg/d, 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d治疗治疗治疗治疗3 3月然后给予硫唑嘌呤月然后给予硫唑嘌呤月然后给予硫唑嘌呤月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d治疗至少两年治疗至少两年治疗至少两年治疗至少两年 ØØ降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（A A），），），），ØØ保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（A A））））q证据证据研究Ballardie Sato M 研究分级14设计RCT历史对照病例数18/1830/25/15治疗时间：24月(CTX/AZA/CS)24月(CS冲击/扁桃体切除)随访时间5年70.3结果：尿蛋白 肾功能 副作用骨髓抑制（n=1) 糖尿病（n=1)建议分级ADq建议建议6ØØ肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全ØØ潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁75mg/d,75mg/d,以，低剂量华法林治疗以，低剂量华法林治疗以，低剂量华法林治疗以，低剂量华法林治疗, ,维持凝血酶活动度维持凝血酶活动度维持凝血酶活动度维持凝血酶活动度30-50%30-50%( (相当于相当于相当于相当于INR1.3-1.5)INR1.3-1.5) ØØ稳定肾功能稳定肾功能稳定肾功能稳定肾功能q证据证据研究lee C 研究分级1设计RCT病例数10/11治疗时间：3年(潘生丁/华法林)随访时间3年结果：尿蛋白 肾功能建议分级？（样本小）q建议建议7ØØ新月体肾炎或血管炎新月体肾炎或血管炎新月体肾炎或血管炎新月体肾炎或血管炎ØØ强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗ØØ降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（D D））））ØØ保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（D D））））q证据证据研究Ballardie Sato M 研究分级44设计病例报告病例报告病例数169治疗时间：5-30月(CTX/AZA/CS)24月(CTX/AZA/CS)随访时间3010-36结果：肾功能 病理慢性化建议分级DDq建议建议8ØØ尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白>0.5g/d, >0.5g/d, 高血压高血压高血压高血压ØØ加用加用加用加用ACEI, ACEI, 严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压ACEIACEI为该类病人降血压首选为该类病人降血压首选为该类病人降血压首选为该类病人降血压首选ØØ降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（降低尿蛋白（A A））））ØØ保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（保护肾功能（A A））））ACEI类药物在IgA肾病中的治疗作用研究Praga, M CoppoMaschioDonadioBanister研究分级14342设计RCT历史对照RCT文献对照RCT病例数22/2227/2720/1927/3323/23治疗时间：78月26月9月29月12月随访时间78月26月9月29月12月结果：尿蛋白 肾功能建议分级ADCDBq 证据证据证据证据q建议建议9Ø反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作除有助于减轻血尿蛋白尿的发作,对肾功对肾功能可能具有长期保护作用能可能具有长期保护作用(D级建议级建议)扁桃体切除在IgA肾病中的治疗作用研究Praga, M Coppo研究分级44设计历史对照历史对照病例数16/3948/70治疗：扁桃体切除扁桃体切除随访时间3.4年16年结果：血尿蛋白尿  肾功能建议分级DDq 证据证据证据证据*结论差异可能与样本入选不同造成q建议建议10Ø目前有关鱼油在目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并肾病中的治疗作用并无肯定结论无肯定结论鱼油在IgA肾病中的治疗作用q 证据证据证据证据研究BennettPettersonDonadioTomohito H 研究分级1111设计RCTRCTRCTRCT病例数17/2015/1753/5310/10治疗时间：24月6月24月12月随访时间24月6月24月12月结果：尿蛋白 肾功能建议分级Meta-analysis ?展望p 日本2003年临床实践指南强调激素抗血小板抗凝治疗p 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用p 目前临床研究缺少大样本长期RCT研究p 中国缺乏高水平研究p 激素、细胞毒的适应症，疗效与副作用对比？ 抗凝抗血小板聚集治疗，鱼油的疗效IgA肾肾病治病治疗疗————————unsolved issure。