腹腔镜与间隔综合征.PPT

腹腔镜手术 与腹腔间隔综合征 何谓腹腔间隔综合征 §腹腔间隔综合征 (Abdominal Compartment Syndrome) 简称 ACS§因来自多脏器原因而引发腹内压升高而产生的不良影响.ACS§ACS 尽管 20世纪80年代早期定义§但最早 1863 ( Makey ,Burt) ： IAP升高影响 呼吸§1876(Wendt) IAP 并发肾衰§1890(Heinricius) 做IAP动物实验§1911(Emerson)§二战早期( Ogilvie)腹部脏器爆炸伤二期处理出现ACS腹内压(IAP)§腹内压(IAP) Intra-abdominal pressure§IAP 正常 自然呼吸状态下 等气压 (0)或亚气压(负值)§IAP 异常引发如 ： 正压机械呼吸(终末压) 10mmHg(正常) 开腹手术后 3-15mmHg(正常) ACS时A. IAP >25mmHgB.并出现以下情况之一(临床表现恶化)§ 少尿 无尿§ 腹内压增加§ 低氧血症§ 心排量降低§ 低血压§ 酸中毒C.并且 通过腹部减压 临床征象改善ACS诊断标准有不同的ACS诊断标准:§基本 Meldrum 等. IAP>20mmHg 伴下列之一:峰气道压 >40cmH2O 携氧指数<600mlO2/min/m2 或尿排出下降<0.5ml/kg/h§其他的标准涉及到 呼吸动力学受损的指标 肾功能(尿量<30ml/h) 血流动力学不稳需使用多巴胺. 硬而高张力的腹部体征常见病因§因创伤或疾病引发腹腔内:出血、水肿、肠膨胀、肠系膜静脉梗阻、腹内填塞、张力性腹水、腹膜炎和肿瘤、强制性关腹§气腹 各种腹腔镜的使用§经皮肾手术 后腹膜腔出血、尿外渗产生恶性循环(多因素作用与影响) 产生恶性循环(多因素作用与影响) 休克　败血症 烧伤 再灌注 体液大量输入 毛细血管漏渗 腹内脏器水肿，容量增加内脏灌注缺血 IAP增加 机械正压呼吸 心肺功能不良因此，ACS可发生在：§创伤患者 危重患者 腹部膨胀 IAP升高 急性心肺肾功能不良者§在外科ICU中，IAP增高者 33％§急性肾功能损害者中IAP增高者69％ACS的病理（多脏器功能损害）§IAP增高影响到增高影响到： 腹内脏器 腹壁 呼吸 心血管系统 中枢神经系统 泌尿系统§主要在两方面： 代谢并发症 血流动力学并发症气腹ACS与肾功能§少尿 无尿 （对输液无反映）（IAP15－20mmHg）（IAP≧30mmHg）§在20mmHg IAP时 RBF,GFR 下降 25％ 肾血管阻力 上升15倍§在40mmHg IAP时 RBF,GFR 正常的7% 心排出量 正常的37％ 输液治疗 心排出量可纠正 但RBF,GFR只有正常的25％ACS§气腹 ACS§ 心排量减少§ 肾静脉压提高，直接受压（主要因素）§ 肾实质压增加§ 输尿管受压§ 内脏血管阻力增加§ 后负荷增加§ 压迫下腔静脉§ 前负荷降低§ 肾血动学改变 肾素+ 血管紧张素II (RBF,GFR)ACS§气腹ACS 肾功能损害 主要，直接因素是: 肾静脉压增加（受压）肾静脉压增加（受压）§用增加心排量（输液，多巴胺升压） 利尿剂 输尿管内插管 不能改变肾功能！ACS 的诊断及临床评估 §测IAP主要是 膀胱内导尿管法 （膀胱内注50ml液体） IAP和膀胱内压有较好的相关性§其他方法 膀胱镜下直接测IAP 经直肠导管（肛管上8－10cm） 经下腔静脉§临床评估： IAP>10mmHg 敏感性40％ IAP>15mmHg 敏感性56％ACS 分级§ACS 分级:（根据IAP cm H20） I级 10－15 II 级 16－－25 III 级26－35 IV 级 >35§对肾功能的影响:(<0.5ml/kg/h) I级 II 级 影响不大 III级 IV级 65%的病人发生肾损害 并需要处理ACS§最新概念最新概念 :腹部灌注压=平均动脉压－IAP 是ACS能否恢复的终点指标！ACS 的防治§术中和术后观察§最主要的是:a.认识到ACS及高危因素 b.预防ACS （高危患者） c.积极的减压预后好 （腹腔镜、经皮穿刺） d.长时间救治输液去扩容和 加大心排量是有害的 （增加内脏水肿，腹水） e.长时间高IAP比绝对IAP值 更危害。

ACS 的防治§腹腔镜气腹减少ACS: a.密切监测(特别是术中) b.高压技术（20mmHg） 低压技术（15mmHg） c.减少手术时间 加强技术训练 d.注意并发症 出血 尿外渗 e.尽可能经腹膜后间隙的途径进展§美国 Anderson 和加拿大Power试验无气腹腔镜§腹腔内4个磁性物体， 体外相对磁性物§已进行动物试验 猪的肾切除成功谢谢谢谢 ！！Thank you for attention!。