留守儿童一生一档资料.docx

官寨乡留守小朋友毕生一档资料目录 留守小朋友姓名： 帮扶教师姓名：序号名称序号名称1登记表262不详状况阐明273关爱联系卡284委托监护合同书295三方合同书306帮扶责任书317留守小朋友委托监护责任告知书328风险评估登记表339经济状况排查表3410走访记录3511走访图片3612安全隐患排查记录3713安全隐患排查图片3814诊断报告3915帮扶筹划4016帮扶教案4117帮扶记录4218心理筹划4319心理记录4420作业、作品、奖状4521留守小朋友家长劝返或劝带记录462247234824492550贵州省农村留守小朋友基本状况登记表记录单位：（盖章） 填报日期：未成年人基本状况姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码与否登记户口户籍所在地现居住地址身体状况健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及级别患病类型与否学校寄宿就学状况学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（）家庭状况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月爸爸姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系妈妈姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系父母双方同步外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（） 否（）无监护能力爸爸（）妈妈（）实际监护状况父母外出有无委托其她监护人是（ ） 否（ ）委托监护人委托监护人姓名性别 身份证号码与被监护人关系居住地地址监护状况评估较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力局限性（）家庭经济来源状况打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救济（ ） 亲朋接济（ ） 其她（ ） 以上选项可多选救济帮扶状况享有低保（ ） 临时救济（ ） 医疗救济（ ） 住房救济（ ） 其她救济（ ） 以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守小朋友：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。

2.农村留守小朋友年龄计算截止时间为7月31日，各年龄段农村留守小朋友按排查时实际年龄划分和填报选择项目在（ ）中划“√” 3.患病：指患有重特大疾病 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—” 5.监护状况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力局限性，留守小朋友生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易浮现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常状况 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守小朋友；不在学：14岁至16岁完毕义务教育后未在学的农村留守小朋友留守小朋友登记卡不详项目状况阐明帮扶教师留守小朋友姓名时间留守小朋友家庭住址不详栏目不详栏目因素附件1：毕节留守小朋友关爱联系卡学校名称： 填表时间： 月 日 编号：基本状况姓名性别出生年月民族贴照片处家庭详细住址 县（区） 乡（镇、办事处） 村 组 号 入学状况入学时间班主任班主任就读学校及班级校长校长辍学状况辍学时间辍年级目前去向劝返状况第一次时间劝返人劝返成果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返成果爸爸状况姓名年龄文化限度联系现务工单位妈妈状况姓名年龄文化限度联系现务工单位委托监护人状况姓名与留守小朋友关系年龄文化限度职业身体状况联系有无委托书现居住具体住址“一帮一”状况姓名工作单位或住址年龄文化限度职业联系家庭其她成员姓名工作或学习单位年龄文化限度与留守儿童关系联系所在村（居）委会支书或主任姓名所在村民组长姓名本人面临的困难和问题注：1.本卡由留守小朋友家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事精确填报。

2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告 3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作 4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份委托监护合同书 因 外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与 共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关怀学习和身心健康受监护人状况如下：1、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：2、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：3、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：4、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份 村民委员会 代表签字：委托人（签字或记录）： 联系：受委托人（签字）： 联系：在场人：201 年 月 日 附件3：留守小朋友监护三方合同书委 托 方：留守小朋友家长： 联系： 被委托方：委 托 监护人： 联系： 监管方：村（居）会： 联系： 我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托(关系) 姓名： 对子女进行监护。

被委托子女：姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 第一条 委托人的权利和义务1.留守小朋友父母必须准时提供抚养被委托孩子所需抚养经费按人民币 元/月.人提供2.留守小朋友父母必须保证自己的联系或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，理解生活状况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导每两周与委托监护人联系，沟通监护状况3.留守小朋友父母必须半年（一年）返乡看望子女一次4.如有委托监护状况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守小朋友父母必须立即返乡回家进行解决5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习第二条 委托监护人的权利和义务6.委托监护人要像看待自己的子女同样看待被委托监护人，监护期间全权解决被监护人的各项事项7.委托监护人要与被委托监护人共同生活必须准时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。

8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好保证被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要9.委托监护人每周与委托人至少（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为体现）等状况10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场合等；学生放假期间督促被监护人准时完毕作业；严格约束被监护人的行为11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常状况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效避免意外事故发生第三条 村（居）委的权利和义务12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具有监护能力的要及时督促更换调节要督促委托监护人履行好监护责任，避免监护流于形式，杜绝失责行为13.在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护对有侵害留守小朋友合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违背法律法规行为的，要报告司法机关，依法予以法律制裁14.要运用村规民约约束留守小朋友父母、委托监护人双方不对的的监护行为第四条 留守小朋友是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务15.留守小朋友在校（园）接受教育期间，学校承当留守小朋友监护责任。

学校要做好留守小朋友安全保护工作，履行好留守小朋友在校（园）期间的教育、管理、资助责任要加强对留守小朋友开展亲情联系、心理疏导、学业、行为养成等关爱活动学校应及时将留守小朋友在校（园）期间的成长状况及时报告监护人（委托监护人），异常状况还应及时报告村（居）委16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等状况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守小朋友监护责任17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、（视频）形式向学校报告留守小朋友各方面状况，并积极配合学校解决好对留守小朋友的教育、管理、学业事件18.村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守小朋友居家生活、行为体现等状况，避免侵害留守小朋友事件或留守小朋友安全事故的发生第五条 加。