非小细胞肺癌的放疗课件.ppt

非小细胞肺癌非小细胞肺癌放射治疗放射治疗放疗科 徐 飞 2019-08-30n n一、NSCLC治疗原则n n二、早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗n n三、局部晚期非小细胞肺癌的放疗n n四、非小细胞肺癌术前及术后放疗n n五、放疗计划设计n n六、胸部放射性损伤NSCLC治疗原则化疗生物靶向放疗手术NSCLCn n综合治疗n n选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期非小细胞肺癌的治疗原则n nI、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗n nIIIA期（N1 1）：：可行手术治疗、放化疗综合治疗n nIIIA期（N2 2）~IIIB：放化疗综合治疗n nIIIB~IV期：化疗加姑息放疗 放疗的适应症1.术前放疗 IIIA期、局部晚期2.术后放疗 大体残留、肺门或纵隔淋巴结阳性3.根治性放疗 I、II期、IIIA期4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征NCCN指南 2019非小细胞肺癌-放射治疗原则早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗适用于：1.高龄患者2.严重内科合并症者3.拒绝手术者放疗的5年生存率：25~30%放疗的剂量 60-70Gy 研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。

临床上建议65~70Gy，至少不低于60Gyn nRTOG9311研究项目结果显示：（radiation therapy oncology group radiation therapy oncology group 肿瘤放射治疗组肿瘤放射治疗组） 如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy； 如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy淋巴结引流区的放疗1.淋巴结引流区预防性照射2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结3.选择性淋巴结引流区预防性照射选择性淋巴结引流区预防性照射n n如果隆突下淋巴结或者纵如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入也应包入 CTV CTV n n右中叶，右下叶，左舌叶右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隔淋巴结受侵， 隆突下淋隆突下淋巴结也应包入巴结也应包入 CTV CTV 左上叶病变，如果有隆突下淋叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受巴结在内的纵隔淋巴结受侵，侵， AP AP 窗淋巴结也应包窗淋巴结也应包入入 CTV CTV 。

 早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发局部复发率高达是局部复发局部复发率高达50%50%，远处转移，远处转移33%33%，单独区域失败，单独区域失败7%7%增加淋巴引流区放疗，增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区此，有的中心不预防照射淋巴引流区 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案局部晚期非小细胞肺癌的放疗1.同期放化疗2.诱导化疗+同期放化疗3.同期放化疗+巩固化疗4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC Survival,%Survival,%VariablesVariablesRadiotherapyRadiotherapyRadiotherapy Radiotherapy and Weekly and Weekly CisplatinCisplatinRadiotherapy Radiotherapy and Daily and Daily CisplatinCisplatinDurationDuration1-Yr1-Yr 4646 5454 44442-Yr2-Yr 1313 2626 19193-Yr3-Yr 2 2 1616 1313ProgressionProgressionLocalLocal 5454 4444 4141DistantDistant 4646 3636 48.548.5结论：同步放化疗优于单纯放疗（前提入组患者条件必须可以耐受同步放化疗）RTOG 9410 RTOG 9410 序贯放化疗序贯放化疗VSVS同期放化疗同期放化疗结论：同步放化疗较序贯放化疗可延长局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801CALGB-39801诱导化疗诱导化疗→→同期放化疗同期放化疗VSVS同期放化同期放化疗疗结论：结论：诱导化疗诱导化疗诱导化疗诱导化疗增加毒性不增加生存率增加毒性不增加生存率 HOG LUN 01-24 HOG LUN 01-24 同期放化疗同期放化疗+ +巩固化疗巩固化疗VSVS同步放化同步放化疗疗n nHOG LUNHOG LUN研究表明，研究表明，EPEP方案同步放疗方案同步放疗59.4 Gy 59.4 Gy vs EPvs EP方案同步放疗方案同步放疗59.4 Gy+EP59.4 Gy+EP方案巩固化疗，方案巩固化疗，中位生存期为：中位生存期为：21.5 m vs 24.1 m21.5 m vs 24.1 m，，3 3年生存率为：年生存率为：27.2% vs 27.6%27.2% vs 27.6%，，P=0.94P=0.94，没有显著差异。

没有显著差异n n但但20192019年年ASCOASCO会议报道了针对会议报道了针对ⅣⅣ期患者的培美期患者的培美曲塞同药维持的曲塞同药维持的ⅢⅢ期研究期研究PARAMOUNTPARAMOUNT，结果表，结果表明培美曲塞明培美曲塞vsvs安慰剂安慰剂OSOS分别为分别为13.9 m vs 11 m13.9 m vs 11 m，，P=0.0195P=0.0195n n巩固化疗巩固化疗巩固化疗巩固化疗疗效仍然有待继续研究疗效仍然有待继续研究RTOG 9410 序贯放化疗序贯放化疗VSVS同期放化疗同期放化疗CALGB-39801诱导化疗诱导化疗→→同期放化疗同期放化疗VSVS同期放化同期放化疗疗HOG LUN 01-24 同期放化疗同期放化疗+ +巩固化疗巩固化疗VSVS同步放同步放化疗化疗 对于局部晚期对于局部晚期NSCLCNSCLC的治疗取得了的治疗取得了2 2个共识：个共识：即联合化放疗优于单独放疗即联合化放疗优于单独放疗, ,同期化放疗优于序贯化放疗同期化放疗优于序贯化放疗 同期放化疗同期放化疗同期放化疗同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。

是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式非小细胞肺癌术前放疗 术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症靶区包括原发灶及周围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区剂量40~44Gy非小细胞肺癌的术后放疗n n切缘阳性n nN2和T4根治术后 不良预后因素：不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够门淋巴结转移、切缘不够 I I、、II II期规范切除术后不建议常规放疗（期规范切除术后不建议常规放疗（除切缘阳性及升期到除切缘阳性及升期到N2N2））2019NCCN2019NCCN推荐放疗剂量推荐放疗剂量放疗计划设计靶区定义靶区定义n n大体肿瘤体积（GTV）n n临床靶体积（CTV）n n内移动靶体积（ITV）n n计划靶体积（PTV）GTVGTVn nGTV：包括原发灶及转移淋巴结n n阳性淋巴结标准：n n病理阳性；病理阳性；n nPETPET提示阳性；提示阳性；n n短径短径≥ ≥1cm1cm；；n n短径短径<1cm<1cm但多个成簇集合。

但多个成簇集合n n肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画n n肺不张及胸膜浸润n n有条件的可借助PET以明确靶区范围n n肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区n nITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法生成n n由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围CTVCTVn nCTVCTV：在：在GTVGTV基础上外放基础上外放6~8mm6~8mmn n肺腺癌平均微小浸润距离肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm2.69mm，鳞癌，鳞癌1.48mm1.48mm 腺癌外放腺癌外放8mm8mm，鳞癌外放，鳞癌外放6mm6mm，可包及，可包及95%95%微小浸润病微小浸润病变n nCTVCTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所调整勾画时应有所调整n nPTV：为CTV加上运动及摆位误差。

n nPTV=CTV+ITV+摆位误差n n目前通常在CTV的基础上外放一个“标准边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射n n目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV基础上外放1cm为PTV计划评价计划评价n n要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95%-105%n n正常器官的受量限制：n n脊髓：max<50Gyn n心脏：单纯放疗 V40<80%、平均≤35Gy 放化疗/放化疗+手术 V40<50%n n正常器官的受量限制： 肺（常用）：单纯放疗 V20<35%，V5＜65% 同步放化疗 V20<30%， 同步放化疗+手术 V20<20%； 平均剂量<20Gy 胸部放射性损伤n n1、放射性肺损伤n n2、放射性食管损伤 n n3、放射性脊髓损伤n n4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、放射性肋骨骨折等胸部放射性损伤胸部放射性损伤一．放射性肺损伤1.急性放射性肺病 25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充血、肺泡水肿→气体交换受阻2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞3.与放射性肺损害有关的因素（1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和分割剂量、分割照射间的间隔时间（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、阿霉素等）、肺照射部位二．放射性食管损伤1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管损伤（6个月）三．放射性脊髓损伤1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征2.后期放射性损伤 （1年以后）四．其它放射性损伤1.心脏损害2.臂丛神经损伤3.放射性肋骨骨折附：纵隔淋巴结分区。