建卡贫困患者精准医疗协议书.doc

建卡贫困患者精准医疗协议书建卡贫困患者精准医疗协议书为切实降低建卡贫困患者住院医疗费用垫支压力确保贫困患者获得及时、有效的治疗保障医患双方的合法权益经医患双方同意签订如下协议：  一、卫生院的职责与义务 1.主动向贫困患者讲解卫生计生扶贫政策对其开设就诊绿色通道； 2.按照相关法律政策和医疗规范向贫困患者提供科学、合理、及时有效的优质医疗服务； 3.区内住院医疗不设起付线（门槛费）卫生院不收预付款和住院押金实行“一站式”服务出院时合规费用零支付； 4.免费提供健康咨询、健康知识宣传及教育 二、建卡贫困患者的责任与义务 1.就诊时主动向卫生院提交建卡贫困户有效证明（身份证原件、参加农村合作医疗发票及新农合信息卡）； 2.不得有因打架斗殴、吸毒或其他违法行为不得有因交通事故、劳务纠纷或其他有第三方支付等因素骗取医疗卫生扶贫救助资金的行为； 3.积极配合医院治疗不向医院提出使用与本次所治疗疾病无关的药品及不必要的检查；不要求使用贵价药品、贵价耗材；自愿承担因自身原因造成的不合规医疗费用； 4.自觉遵守分级诊疗制度养成合理就医的良好习惯 本协议一式两份医患双方各执一份 卫生院经办人员：                  患者签字：电    话：年   月   日对建卡贫困患者的服务承诺为确保全区建卡贫困患者在我院治疗期间获得优质的医疗服务现作如下承诺： 一、对建卡贫困患者开设就诊绿色通道； 二、对建卡贫困患者住院医疗不设起付线（门槛费）； 三、医院不收取建卡户住院预付款或住院押金办理救助报账实行方便快捷的“一站式”服务； 四、实行“先诊疗后结算”制度开展免收建卡户的一般诊疗费、院内会诊费等“十免四补助”服务； 五、对符合住院条件的建卡贫困患者出院时合规医疗费用“零支付”； 六、免费提供健康教育咨询。

___乡卫生院 院长签字： 年  月  日第 页 共 页。